在第25屆長城國際心臟病學(xué)會議上，遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管病研究所劉仁光教授講解了房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）診斷的難點(diǎn)，分析了心電圖診斷AVB的實(shí)用性和局限性。

    一、心電圖診斷AVB的實(shí)用性和局限性

    1、實(shí)用性

    （1）清楚記錄P波和QRS波群，準(zhǔn)確測量PR間期、P與QRS關(guān)系。

    （2）不僅可做出診斷，并可依據(jù)程度分為三度兩型，有助病情分析。

    （3）希氏束電圖能準(zhǔn)確定位，但屬于有創(chuàng)檢查，限制了臨床廣泛應(yīng)用。它不僅沒有改變心電圖的重要性，反而促進(jìn)了臨床心電圖的發(fā)展。

    2、局限性

    （1）AVB診斷標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)一步完善

    P與QRS的傳導(dǎo)關(guān)系：不僅取決于不應(yīng)期，還受到PP間期、逸搏間期和不應(yīng)期生理變化的影響?，F(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有考慮PP間期和逸搏間期對診斷的影響。

    心電圖分析中應(yīng)注意下列問題：

    ①不應(yīng)期明顯延長，但如仍小于PP間期，不能做出診斷（圖1-A）；

    ②逸搏間期小于2倍PP間期可造成組織程度加重的假象（圖1-BC）；

    ③睡眠中心律40-50bpm時(shí)出現(xiàn)II度I型AVB,白天活動時(shí)心律達(dá)140bpm以上，房室傳導(dǎo)正常，與自主神經(jīng)功能影響有關(guān)（圖2）。

    （2）對阻滯區(qū)不能做出準(zhǔn)確定位

    房室阻滯的預(yù)后和治療不僅取決于阻滯程度，更重要的是阻滯部位。如發(fā)生在雙束支水平的I度AVB,肯定有器質(zhì)性病變，同時(shí)易發(fā)展成II度和III度AVB.從預(yù)后和治療角度，阻滯部位比阻滯程度更重要。

    （3）有些心律失常中AVB尚無診斷標(biāo)準(zhǔn)

    例如，心房顫動中如何診斷房室阻滯；預(yù)激綜合征的患者如何分析正路的房室阻滯。這些問題都有待于進(jìn)一步解決。

    二、PR間期延長與I度房室傳導(dǎo)阻滯診斷

    PR間期延長是I度AVB的基本心電圖表現(xiàn)，但是PR間期正常不能排除I度AVB,PR間期延長也不都是I度AVB.那么，PR間期能延長到何等程度？T波（或R波）前的P波能否下傳心室？PR間期延長是否需要治療？這是臨床中常見的問題。

    1、PR間期正常的I度AVB

    房內(nèi)、希氏束及希氏束下的I度AVB:當(dāng)傳到時(shí)間輕度延長時(shí)，PR間期可在正常范圍。

    個體差異影響：如原PR間期為0.13s,PR間期延長0.05s,此時(shí)PR間期僅0.18s,卻已有I度AVB.

    2、PR間期延長不都是I度AVB

    必需排除：①干擾引起的生理性I度AVB,如房速；②隱匿性早搏引起的偽I度AVB（圖3）；③房室結(jié)雙徑路中的蟬聯(lián)現(xiàn)象引起的假I度AVB（圖4）。

    3、PR間期延長的程度和意義

    通常延長程度在0.21-0.35s,偶爾達(dá)到1.0s.顯著延長（>0.04s）：常提示阻滯部位在房室結(jié)；P波可重合在T波、ST段甚至R波前，容易誤認(rèn)；可影響心功能。

    4、發(fā)生在R波前的P波能否越過R波下傳心室？

    （1）正確理解“房室交界區(qū)有效不應(yīng)期（ERP）相當(dāng)于P波頂峰到T波頂峰”

    “房室交界區(qū)有效不應(yīng)期（ERP）相當(dāng)于P波頂峰到T波頂峰”只代表正常時(shí)ERP上限（相當(dāng)于PR上限0.20s），有助于房早未下傳的臨床意義分析；決不能誤認(rèn)為發(fā)生在T波頂峰前的P波均不能下傳心室。

    （2）PR間期延長時(shí)不能依賴P波與T波及R波的位置關(guān)系判定P波能否下傳心室

    PR間期延長，相當(dāng)于QRS-T后移。PR間期延長大于交界區(qū)ERP時(shí)，R波后移到ERP之外，在R波前存有可激間期，次期出現(xiàn)的P波可越過R波下傳心室。

    5、PR間期延長是否需要治療？

    這取決于PR間期延長的程度和對心功能的影響。PR間期<0.35s,對心功能無明顯影響；PR間期持續(xù)、過度延長（>0.35s），可引起PR間期過度延長綜合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，這時(shí)需要對PR間期過度延長給予治療。

    三、II度房室傳導(dǎo)阻滯I型與II型的識別

    1、電生理機(jī)制

    I型：相對不應(yīng)期和有效不應(yīng)期均延長，在相對不應(yīng)期呈遞減傳導(dǎo)

    II型：有效不應(yīng)期顯著延長，呈現(xiàn)“全或無”的傳導(dǎo)

    2、心電圖表現(xiàn)

    I型：下傳的PR間期不固定，連續(xù)下傳PR逐次延長至脫漏，不完全房室分離，PR與RP呈反比關(guān)系

    II型：下傳的PR間期固定

    3、阻滯部位

    I型：多位于房室結(jié)（70%-75%）

    II型：幾乎均位于希-浦系內(nèi)（BB 80%,HB 20%）

    4、預(yù)后和治療

    I型：預(yù)后較好

    II型：易發(fā)展成III度AVB,常需要起搏治療。

    5、鑒別診斷難點(diǎn)（2:1、3:1及高度房室阻滯）

    下列幾點(diǎn)有助于識別：（1）過去是否記錄到過文氏周期；（2）動態(tài)心電圖是否有文氏周期，奪獲心搏PR間期是否相同（圖9）；（3）靜脈注射阿托品阻滯程度——減輕支持I型，加重支持II型；（4）臨床：洋地黃中毒或下壁心肌梗死患者多見I型。

    四、房室分離與III度房室傳導(dǎo)阻滯診斷

    房室分離是III度房室傳導(dǎo)阻滯的基本心電圖表現(xiàn)，但房室分離不等于III度房室傳導(dǎo)阻滯。房室分離按照產(chǎn)生原因可分為以下三種情況：

    1、干擾性房室分離

    干擾性房室分離是由于心室提早激動，使本能下傳的P波因遇提早激動產(chǎn)生的生理不應(yīng)期而不能下傳。心電圖特點(diǎn)：房室分離，室率>房率。

    2、干擾+阻滯性房室分離

    （1）室率>房率符合干擾性房室分離，應(yīng)尋找阻滯的證據(jù)，包括：T波結(jié)束后的P波仍不能下傳心室（圖10）；T波結(jié)束后下傳的PR間期延長（圖11）；房室分離前、后心電圖有I度或II度AVB表現(xiàn)。

    （2）房率>室率，應(yīng)識別干擾的可能，例如：逸搏間期<2倍PP間期（存在干擾可能）；房室分離前后有2:1 AVB（病情無變化），為II度AVB并干擾（圖12）。

    3、III度房室傳導(dǎo)阻滯

    III度AVB指房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位有效不應(yīng)期極度延長（大于逸搏周期），產(chǎn)生完全房室分離：房率>室率，心室必需為緩慢的逸搏心律。

    III度AVB有嚴(yán)格的條件：（1）逸搏心律需<45 bpm;（2）逸搏周期≥2倍PP間期（有助于排除II度AVB）；（3）并要求房率<135 bpm（以排除生理不應(yīng)期影響）。

    五、房室阻滯心電圖定位的曙光

    房室阻滯部位比組織程度更重要，房室阻滯定位目前依靠心內(nèi)電圖，是否能通過體表心電圖定位呢？

    下圖是常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，示：2:1 AVB+RBBB,阻滯部位如何判斷呢（LBBB or AVN?）？

    V5導(dǎo)聯(lián)P波下傳的QRS:前均有2個小波（紅色箭頭）；起源心室QRS:前均無小波（黑色箭頭）；阻滯的P波：后均無小波（藍(lán)色箭頭）——提示阻滯部位在房室結(jié)。

    對100例正常人新心電圖進(jìn)行記錄分析，發(fā)現(xiàn)：在記錄到P、QRS、T波同時(shí)，在P前（A）、P中（B）PR段（C）和ST段、T波升支（D）上可記錄到更微小的心電波。目前研究正在進(jìn)行中，房室阻滯心電圖定位的初露曙光。