2018年4月18日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號），對十八項核心制度做了定義和說明。其中第一項便是首診負責制度，那么什么是首診負責制度？首診負責制度面臨哪些法律風險？又該如何防范？

本文筆者通過列舉四個違反“首診負責制度”的典型案例，淺析其中的法律風險及其防范，供各位同仁一起交流學習。

一、什么是首診負責制度？

（一）定義

首診負責制度指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構(gòu)就診。

 

二、首診負責制度面臨哪些法律風險？

（一）病歷書寫不規(guī)范

方某權(quán)、方某偉等醫(yī)療損害責任糾紛（2021）云0624民初386號

2020年9月2日02:40分左右，患者方某某因身體不適，前往某縣衛(wèi)生院就診，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為急性胃腸炎，支付醫(yī)療費用84.59元，隨即進行靜脈輸液治療。04:40分，方某某突發(fā)身體不適，家屬立即呼叫醫(yī)生進行搶救。05:15分因搶救無效，醫(yī)院宣布臨床死亡。

司法鑒定意見認為：醫(yī)院存在如下過錯：“1.未按《病歷書寫基本規(guī)范》及《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的《首診負責制度》相關(guān)規(guī)定書寫門（急）診病歷；2.2020年09月02日02:40分左右就診時，血壓高、心律快且因惡心、腹瀉就診，醫(yī)方對病情未引起重視，未按醫(yī)療原則進行血常規(guī)、電解質(zhì)檢驗及心電圖檢查，在無完善實驗室檢查及客觀情況下進行輸液治療，對其病情的診治存在延誤。醫(yī)方存在的過錯與被鑒定人方某某死亡的損害后果之間存在因果關(guān)系，建議過錯原因為同等原因，過錯比例為50%?！?/span>

最終，法院判決醫(yī)方賠償責任比例酌定為60%。

（二）對疾病的嚴重性預見不夠

李某兵、吳某紅等與某市中心醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛（2020）鄂0704民初419號

2019年5月25日8時許，李某因發(fā)熱，由其父李某兵等人帶至某市中心醫(yī)院門診就診，門診掛號兒科，該科醫(yī)生接診后，門診臨床診斷為發(fā)熱，接診醫(yī)生開具全血細胞計數(shù)+5分檢測（門診手指血）檢驗項目申請單，李某門診采血檢查，接診醫(yī)生在查看檢驗報告后，開具兒科處方箋，診斷：發(fā)熱，Rp0.9氯化鈉注射液（內(nèi)封式）{甲類藥品}，規(guī)格0.9×100ml，數(shù)量4袋，單次劑量100ml，執(zhí)行頻次每天一次，用法靜脈輸液（小兒）；注射用頭孢西丁納液{乙類藥品}，規(guī)格1克，數(shù)量8支，單次劑量2克，執(zhí)行頻次每天一次，用法靜脈輸液（小兒），后李某家屬在某市中心醫(yī)院藥房領(lǐng)取上述藥品并在該院門診進行了輸液。

次日下午15時，李某家屬帶其到某市婦幼保健院就診，該院建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。當晚18時許，李某被送至某市婦女兒童醫(yī)院保健中心小兒神經(jīng)內(nèi)科就診，并住院治療，住院2天，2019年5月28日出院。5月29日，李某死亡，居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書載明死亡原因為急性腦病綜合癥。

司法鑒定意見認為：被鑒定人李某（已故）死亡原因為急性腦水腫、腦疝形成、呼吸衰竭所致；接診專家與掛號專家不一致，與治療后果無明顯關(guān)系；從醫(yī)方開出四天的抗菌素輸液治療分析，醫(yī)方存在對被鑒定人病情危重程度在診斷思維上存在認識不足，沒有留觀，收入院或轉(zhuǎn)院治療，為醫(yī)方存在不足；鑒定意見為：被鑒定人李某（已故），在醫(yī)方治療過程中，醫(yī)方存在過失，醫(yī)方負次要責任，其過失參與度為20%-30%左右。

最終，法院判決某市中心醫(yī)院按25%的比例承擔責任。

（三）超出執(zhí)業(yè)范圍未會診

張某昆、某市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛（2021）云01民終8940號

2019年6月5日，原告張某昆因“扭傷左足背致趾骨損傷”到被告中醫(yī)院骨科門診（呈貢）治療，經(jīng)ＤＲ會診檢報告單檢查顯示：左足第1趾骨遠節(jié)基底部局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)欠規(guī)整，被告中醫(yī)院骨科醫(yī)師開具門診處方箋，予以中藥包水煎后每日三次熏洗患處；2019年6月9日、6月10日，原告張某昆因“左足背皮疹、水泡，伴疼痛感、瘙癢感”到被告中醫(yī)院骨科門診（呈貢）治療，診斷為：大皰表皮松解癥型藥疹，予以“氫化可的松注射液、硼酸溶液、醋酸潑尼松片”治療。2019年7月16日，原告張某昆因“入睡困難伴耳鳴1月余”至被告中醫(yī)院針灸科（呈貢）住院治療，后經(jīng)過治療于2019年8月7日出院，住院22天。

司法鑒定意見認為：某市中醫(yī)醫(yī)院接診醫(yī)生（骨科專家）的執(zhí)業(yè)范圍為“外科專業(yè)”，張某昆所患疾病屬于皮膚××學范圍，某市中醫(yī)醫(yī)院為張某昆提供的診療與《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)生法》規(guī)定不符。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）及《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》“如果患者所患疾病屬于執(zhí)業(yè)范圍之外，應通過會診轉(zhuǎn)至相關(guān)科室開展診療”；張某昆情況應專科治療，而某市中醫(yī)醫(yī)院在2019年6月9日、2019年6月10日為張某昆提供的診療行為違反會診制度。因某市中醫(yī)醫(yī)院于2019年6月9日及2019年6月10日超執(zhí)業(yè)范圍、違反會診制度為張某昆提供的診療行為存在過錯，所以推定某市中醫(yī)醫(yī)院承擔張某昆接觸性皮炎治療時間延長的完全責任。

最終，法院判決某市中醫(yī)醫(yī)院為張某昆提供的診療行為存在過錯，推定其過錯是張某昆接觸性皮炎治療時間延長的完全責任。

（四）轉(zhuǎn)醫(yī)運送不及時

楊某澤、楊某女與某市某鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院、某市人民醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案（2020）粵08民終3257號

楊某澤、楊某女是夫妻關(guān)系，是楊某儒的父母。楊某儒因“反復發(fā)熱、咳嗽咽痛”多天身體不適，楊某女帶其于2018年2月23日上午9：45到某衛(wèi)生院掛號，初步診斷：心悸。某衛(wèi)生院于10：12作出的心電圖顯示“竇性心動過速、PⅡⅥ增大、A型心室預激”。某衛(wèi)生院接診醫(yī)生認為衛(wèi)生院無法處理，建議楊某儒到某市人民醫(yī)院治療。10：13分楊某儒離開某衛(wèi)生院。隨后，楊某女與楊某儒自行坐車前往某市人民醫(yī)院，楊某儒于13：25出現(xiàn)病危情況，于15：03經(jīng)搶救無效死亡。

司法鑒定意見認為：某市某鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)療設備及技術(shù)條件存在局限性，其建議楊某儒到上一級醫(yī)院就診已盡到了轉(zhuǎn)醫(yī)說明告知義務，但并未按首診負責制及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十一條規(guī)定做好寫好病歷、進行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待、途中風險告知，并落實好接收醫(yī)院和及時轉(zhuǎn)醫(yī)運送工作，也無證據(jù)證明楊某儒拒絕轉(zhuǎn)醫(yī)運送，由于轉(zhuǎn)醫(yī)運送不及時對楊某儒治療時機造成一定延誤，因此，某市某鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院診療行為存在一定過錯。

最終，法院酌情認定某市某鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院承擔10%責任。

三、如何防范首診負責制度的法律風險？

1.醫(yī)院應明確本院診療科目，并公示讓醫(yī)務人員知曉。

2.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。首診醫(yī)師應確?；颊咴\療的連續(xù)性，并有醫(yī)學記錄體現(xiàn)首診醫(yī)師醫(yī)療行為的可追溯性。

3.首診醫(yī)師應首先評估患者病情的危重程度，凡屬于急危重癥患者，必須首先給與積極的搶救治療，并在?？苹蚣痹\搶救醫(yī)師到場進行搶救前全程陪同以及在需要時陪同送往搶救科室直至搶救科室醫(yī)師進行搶救，交接病情并確人搶救能夠延續(xù)時。

4.首診醫(yī)師（科室）在遇到非本?？苹颊邥r或同時存在它科疾病需要會診時，應首先排除該患者無本科情況，同時書寫門診會診記錄（注明無本科情況），評估風險后妥善轉(zhuǎn)運和交接患者，嚴禁口頭要求患者換號轉(zhuǎn)往它科治療。

四、結(jié) 語

醫(yī)療質(zhì)量和安全是醫(yī)院發(fā)展的奠基石，直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對醫(yī)療服務的切身感受。了解和認識首診負責制度面臨的法律風險并提前做好防范，將有助于減少醫(yī)患糾紛，極大地緩解當下日益緊張的醫(yī)患關(guān)系。

來 源 | 求正沃德律師事務所

作 者 | 舒珍珍

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