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中醫(yī)治療失眠新進(jìn)展

2012-06-15 09:53 閱讀:3621 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 失眠是以難以入睡和維持睡眠困難為特征,并影響睡眠質(zhì)量的一種臨床上最常見的一種癥狀,常常與精神障礙和軀體疾病相伴隨。目前睡眠質(zhì)量問題已成為許多國家廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題,按照美國精神科學(xué)會的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》(DSM-IV)和美國睡眠醫(yī)學(xué)

    失眠是以難以入睡和維持睡眠困難為特征,并影響睡眠質(zhì)量的一種臨床上最常見的一種癥狀,常常與精神障礙和軀體疾病相伴隨。目前睡眠質(zhì)量問題已成為許多國家廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題,按照美國精神科學(xué)會的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》(DSM-IV)和美國睡眠醫(yī)學(xué)研究會的《國際睡眠障礙分類》(ICSD)標(biāo)準(zhǔn),大多數(shù)專家認(rèn)同原發(fā)性失眠應(yīng)該涵蓋內(nèi)因性失眠、主觀感覺性失眠和兒童期失眠??墒?,上述分類標(biāo)準(zhǔn)均為排除性診斷標(biāo)準(zhǔn),要診斷為原發(fā)性失眠癥需要排除其他睡眠障礙和疾病后才能作出診斷。中醫(yī)學(xué)將失眠稱之為“不寐”、“不得眠”、“不得臥”、“目不瞑”等,本病有虛有實,大多病程較長,難以速愈,易反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。筆者就近幾年中醫(yī)治療失眠新進(jìn)展綜述如下。

    1 失眠的病因、病機

    1.1 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說與失眠的關(guān)系

    《內(nèi)經(jīng)》中記載了多種體質(zhì)分類如:《靈樞·陰陽二十五人》篇載:“先立五形金水木火土別其五色,異其五形之人,而二十五人具矣”,即運用**學(xué)說,結(jié)合人體外部形態(tài)、稟性以及對自然界變化的適應(yīng)能力等方面特征,將人分為二十五種體質(zhì)類型?!鹅`樞·通天論》篇按陰陽的多少分為太陰、少陰、太陽、少陽、陰陽平和之人等5種不同的體質(zhì)類型。近年來,分類方法亦是種類繁多,包括四分法、六分法、七分法、九分法等,王琦的九分法將體質(zhì)分為平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。

    就像體質(zhì)因素決定著人體對病邪的易感性各異一樣,不同體質(zhì)的人對失眠的易感性也有所不同。同是患失眠的病人,因體質(zhì)不同而證型各異。具有陰陽平和質(zhì)特征的人,不易為邪氣所傷而發(fā)病,即“陰平陽秘,精神乃治”,所以患失眠的可能性很小,即使患病也容易治愈。陰虛質(zhì)的人素體陰液虧虛,若勞心思慮過度或久病損及真陰則易導(dǎo)致陰虧于下,陰不納陽,陰陽失交之失眠癥。精神刺激是導(dǎo)致失眠的重要因素之一,吳謙《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》說:“凡此九氣(怒、喜、悲、恐、寒、炅、驚、勞、思)叢生之病,壯者得之氣行而愈;弱者得之氣著為病也。”說明對某些情感刺激,機體發(fā)病與否,不僅與刺激種類及其量、質(zhì)有關(guān),更重要的是與機體體質(zhì)有關(guān)。

    1.2 引起失眠的心理因素

    醫(yī)學(xué)對失眠的認(rèn)識,往往著眼于睡眠行為的改變,強調(diào)“安神”治瘵,卻忽視了失眠癥患者心理行為的異常。失眠癥患者多存在著睡眠質(zhì)量主觀評估障礙。多數(shù)是怕失眠的心理,以往對失眠癥主要采用藥物治療,但催眠藥物的耐受性、依賴性和宿醉作用影響療效和依從性。在失眠患者中,往往存在一個典型的惡性循環(huán):患者過度地?fù)?dān)心能否入睡和夸大失眠的后果,引起生理和心理的覺醒,使失眠問題更加嚴(yán)重[5]。

    還有不少自稱失眠的人,往往不能正確看待夢,總認(rèn)為夢對人體有害,夢是睡眠不佳的表現(xiàn),甚至有人誤認(rèn)為多夢就是失眠。這些錯誤觀念往往使人焦慮,擔(dān)心入睡后會做夢的“警戒”心理,往往影響睡眠質(zhì)量。有些人對自己的行為過失感到內(nèi)疚自責(zé),在腦子里總是重演過失事件,并懊悔自己當(dāng)初沒有妥善處理。白天由于事情多, 自責(zé)懊悔情緒稍輕,到夜晚則“徘徊”在自責(zé)、懊悔的幻想與興奮中,故輾轉(zhuǎn)難眠。有些人在期待某人或做某事,或擔(dān)心睡過頭會誤事的情況下,常出現(xiàn)早醒,久而久之成為早醒患者。

    1.3 失眠的辨證分型

    失眠的主要病機是機體臟腑陰陽失調(diào)、氣血失和,以致心神不寧。主要由七情所傷,思慮太過或突受驚嚇引起,亦有稟賦不足,年邁體弱,氣血、陰陰失衡,臟腑功能不調(diào)所致。如《靈樞大惑論》曰:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽,留于陽則氣滿,陽氣滿則陽嬌盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣。”

    1.3.1 氣郁化火,心神不寧型

    李瑜等認(rèn)為現(xiàn)代社會由于生活節(jié)奏加快、競爭加劇,人們精神壓力較以前明顯增加,使情志失調(diào),七情過極成為現(xiàn)代失眠的主要原因。情志失調(diào),易致肝氣郁結(jié),日久肝郁化火,火擾心神而不得眠。故筆者認(rèn)為肝為失眠起病之源,心為傳病之所。而心神不安,神機逆亂是失眠的主要病機。滕晶等[10]指出情志內(nèi)傷是失眠的主要病因,心神不安是失眠的重要病機,七情致病,必由肝起,首先傷氣,進(jìn)而產(chǎn)生一系列的病理變化,導(dǎo)致心神不寧,神不守舍,其病源在肝,心為傳變之所。失眠的發(fā)生主要因心肝二臟功能紊亂,氣血陰陽平衡失調(diào),所以治療當(dāng)燮理臟腑氣血,平調(diào)陰陽,從而使恒動的內(nèi)環(huán)境達(dá)到協(xié)調(diào)平衡,恢復(fù)正常的睡眠規(guī)律。

    1.3.2 胃氣不和,痰熱內(nèi)擾型

    劉彥廷等經(jīng)過長期的臨床觀察和總結(jié),認(rèn)為失眠在臨床上主要為痰熱內(nèi)阻所致,多侵犯少陽和陽明兩經(jīng),為多火多痰之疾。劉國松認(rèn)為失眠日久,緊張焦慮,思慮傷脾,脾虛則氣血生化不足,內(nèi)經(jīng)曰“血舍魂”,血虛則魂不守舍,故不寐; 另脾虛健運失職,水濕不化,停聚為痰,痰擾神明亦引起不寐。古云“ 百病多因痰作祟”,“怪病多痰”。

    1.3.3 陰虛火旺,陰不斂陽型

    鐘海平等認(rèn)為陰陽不交致不寐?!鹅`樞·口問》篇有“陽氣盡,陰氣盛,則目瞑。陰氣盡而陽氣盛,則寤矣。”所以說人與陰陽天地相應(yīng),晝醒而夜寐,如果在某些病因的作用下,陰陽不能順利轉(zhuǎn)變,陽不入陰或人體不能適應(yīng)自然節(jié)律的變化,就會導(dǎo)致失眠的發(fā)生。睡眠不是覺醒的簡單終結(jié),而是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主動的節(jié)律性的神經(jīng)過程引起的,大腦存在著隨晝夜節(jié)律變化的生物鐘,調(diào)節(jié)著人體的睡眠與覺醒,它受下丘腦視交叉上核所控制,生物節(jié)律的改變即可引發(fā)睡眠疾病。

    1.3.4 陽虛不運,心神失養(yǎng)型

    陽氣在維持人體生命活動中起著主導(dǎo)作用?!端貑?middot;生氣通天論》曰“凡陰陽之要,陽密乃固。陽強不能密,陰氣乃絕”,“陽氣者,若天如日,失其所則折壽而不彰。”張景岳謂:“天之大寶,只此一丸紅日,人之大寶,只此一息真陽。”都強調(diào)了維護(hù)人身陽氣的重要性。劉會軍等指出:五臟及膽、胃之陽虛、氣虛均可致不寐。心為君主之官,精神之所舍,心藏神;腎為先天之本,為五臟六腑陰陽的發(fā)源地,“五臟之陽氣非此不能發(fā)”,故陽虛失眠多從這兩臟論治。

    2 臨床治療進(jìn)展

    2.1 認(rèn)知行為干預(yù)

    朵皓英認(rèn)為,亞健康失眠患者大部分都有不同程度的心理障礙因素,普遍存在焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱、軀體化、癔癥、人際關(guān)系敏感、情緒不穩(wěn)定等人格特征的變化,以及缺乏睡眠感、過高估價睡眠潛伏期和過低估價睡眠時間、企圖控制睡眠、過分夸大失眠的后果等認(rèn)知行為的變化,針對這些心理因素明顯的患者,在臨床上常施予有效的心理干預(yù)療法及中醫(yī)情志療法,取得了較好的效果。李偉等觀察中藥和認(rèn)知行為干預(yù)(CBT)對亞健康失眠的短期療效及中長期轉(zhuǎn)歸的影響。選取亞健康失眠者62例,分為中藥組、CBT組和對照組(不予干預(yù)),干預(yù)時間4周。觀察主要指標(biāo)為匹茲堡睡眠質(zhì)量表(PSQI);次要指標(biāo)為宗氏焦慮自評量表(SAS)、宗氏抑郁自評量表(SDS)。觀察時點為基線期、干預(yù)結(jié)束時、干預(yù)后3個月、干預(yù)后5個月。

    結(jié)果表明短期療效:干預(yù)結(jié)束時,中藥組及CBT組PSQI均明顯下降(P<0.05)。中長期轉(zhuǎn)歸:隨訪期三組PSQI均明顯下降,組間無明顯差異(P>0.05)。隨訪期三組焦慮均改善(P<0.05),組間無明顯差異(P>0.05);中藥組和CBT組抑郁均改善(P<0.05),對照組抑郁無明顯改善(P>0.05)。結(jié)果表明中藥和CBT短期干預(yù)亞健康失眠均有效,對其中長期轉(zhuǎn)歸無明顯優(yōu)勢,亞健康預(yù)后較好,多數(shù)可以改善。

    柳青觀察參芪五味子膠囊配合中醫(yī)心理治療失眠的臨床療效。選擇76例失眠患者隨機分為兩組。治療組39例,脫落2例,對照組37例,脫落1例。兩組基礎(chǔ)治療均采用參芪五味子膠囊口服,兩組療程均為4周,4個月后隨訪失眠復(fù)發(fā)率。結(jié)果治療組4周總有效率為94.59%,對照組總有效率94.44%,差異無顯著性。4個月后隨訪,治療組失眠復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.01)。表明參芪五味子膠囊配合中醫(yī)心理治療對失眠具有較好的療效,遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率減少。張幗雄等[18]觀察耳穴壓丸配合心理疏導(dǎo)治療考試前失眠癥的臨床療效。選取94 例患者隨機分為治療組52 例和對照組42 例,治療組采用耳穴壓丸配合心理疏導(dǎo)療法,有效率治療組為90%,對照組為83.3%。睡眠質(zhì)量優(yōu)良率治療組為90%,對照組為71.1%。提出耳穴壓丸配合心理疏導(dǎo)治療考試前失眠癥有效、安全、簡便、無毒副作用,值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

    2.2 辨證論治

    賀敏等自擬三七方由酸棗仁、雞血藤、小薊、三七組成,具有養(yǎng)血安神、涼血活血之功,此方針對現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、精神緊張、易導(dǎo)致血虛瘀熱內(nèi)擾引起失眠的特點而設(shè)。治療4周后,治療組對睡眠時間,睡眠效率積分的改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。

    周曉艷中藥治療不寐80例臨床療效觀察,其以中藥甘麥大棗湯、四逆散和《千金要方》之孔圣枕中丹為基本方治療,組成為:淮小麥60g,柴胡15g,白芍12g,枳實12g,遠(yuǎn)志12g,菖蒲12g,龜板30g,龍骨30g,酸棗仁30g,夜交藤15g,茯神15g,甘草10g,大棗12枚,治療總有效率95%。

    姜竹成用天王補心合劑(生地黃、麥冬、天冬、玄參、太子參、當(dāng)歸、丹參、茯苓、酸棗仁)治療心腎不交型失眠27例,對照組20例,治療組總有效率優(yōu)于對照組,說明天王補心合劑是治療心腎不交型失眠的有效藥。

    淡平認(rèn)為引起失眠的原因很多,但總是與心脾肝腎及陰血不足有關(guān),其病理變化,總履陽盛陰衰,陰陽失交。在治療上當(dāng)以補虛瀉實、調(diào)整陰陽為原則。使用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療,其方藥組成為桂枝6g,炙甘草12g,牡蠣30g,龍骨30g,酸棗仁15g,夜交藤15g,每日1劑。濃煎取汁200ml,分2次口服。治療總有效率90%。3 實驗研究

    覃軍實驗研究加味半夏厚樸湯對戊巴比妥鈉小鼠睡眠時間的影響;對小鼠戊巴比妥鈉閾下劑量催眠的影響;對小鼠自主活動的影響,結(jié)果表明:加味半夏厚樸湯能明顯增加戊巴比妥鈉誘導(dǎo)小鼠睡眠時間,具有催眠作用。且對小鼠自主活動有顯著抑制作用,即有一定鎮(zhèn)靜作用。

    雄祿等認(rèn)為養(yǎng)陰安神口服液(熟地、制首烏、太子參、麥冬、五味子、枸杞子、生牡蠣、雞血藤等)能減少正常小鼠以及陰虛失眠小鼠的自發(fā)活動次數(shù),具有確切的中樞抑制作用,能用于治療陰虛失眠證。

    馬伯艷等認(rèn)為脾濕生痰,化熱擾神,亦可致失眠。選用二陳湯、溫膽湯等為基本方隨證加減。常用茯神、陳皮、半夏等健脾化濕。研究證實中藥復(fù)方溫膽湯可以明顯增強失眠大鼠大腦皮質(zhì)、下丘腦膽囊收縮素8陽性表達(dá),進(jìn)而增加大鼠睡眠。

    余運龍通過探討交泰丸鎮(zhèn)靜催眠的作用機理,為交泰丸進(jìn)一步開發(fā)提供依據(jù)。方法是選擇SD大鼠50只,隨機分為aY-常組,模型組,交秦丸低、中、高劑量組,安定組,采用對氯苯丙氨酸(PCPA)失眠模型,以高效液相檢測大腦γ-氨基丁酸(GABA)含量變化,免疫組化法檢測γ-氨基丁酸受體(GABARa1)。結(jié)果與模型組相比,交泰丸組可顯著增加下丘腦GABA含量及GABARal受體表達(dá)。從而結(jié)論交泰丸可增加模型大鼠大腦γ-氨基丁酸含量及受體表達(dá),發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用,其作用靶點可能在GABARal受體。提出目前治療失眠藥物的研發(fā)重點集中在如何選擇性作用于GABAal受體的藥物,即GABAal受體激動劑。從實驗結(jié)果來看,交泰丸可以增加失眠模型大鼠GABA含量,而且與安定一樣,GABAal受體表達(dá)增加,表明交泰丸可能是通過作用于GABAal受體而發(fā)揮作用。與安定不同之處,是交泰丸的較少副作用,它可能與GABAal受體具有選擇性有關(guān)。

    4 結(jié)語

    綜上所述,近年來臨床中醫(yī)治療失眠取得了一定進(jìn)展,目前報道中對中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說、心理因素的影響以及中醫(yī)的辨證分型都有較深的認(rèn)識,治療方法多種多樣。但仍存在許多問題,如辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,對中醫(yī)藥療效缺乏科學(xué)評價,實驗研究缺乏系統(tǒng)性,治療藥物作用時間,作用機理的研究有待進(jìn)一步深入。未來隨著中西醫(yī)理論相互有機地切入,多元學(xué)科的相互融合,對失眠癥的研究一定會取得更大的進(jìn)展。


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