OMNI注冊(cè)分析顯示，現(xiàn)行指南應(yīng)該根據(jù)裝置治療的類型及事件數(shù)量加強(qiáng)或放寬對(duì)埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）植入患者駕駛行為的限制。ICD可通過(guò)電擊或抗心動(dòng)過(guò)速起搏（ATP）的方式提供治療。研究在2015年4月28日在線發(fā)表于《心律》。   

    對(duì)2000多例ICD（主要為一級(jí)預(yù)防）患者的亞分析顯示，28%患者因室性心律失常（VA）接受過(guò)一次或多次恰當(dāng)?shù)腁TP或電擊治療。而且，初次電擊治療結(jié)束VA后的患者在6個(gè)月內(nèi)接受再次電擊治療的可能性是初次ATP治療患者的3倍。

    現(xiàn)行美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）與心律協(xié)會(huì)（HRS）聯(lián)合指南表明，ICD（一級(jí)預(yù)防）患者在接受電擊或ATP治療后6個(gè)月后不應(yīng)該駕駛。主要研究者M(jìn)ichael H. Kim（普羅維登斯布朗大學(xué)阿爾伯特醫(yī)學(xué)院）表示，這種限制對(duì)于ATP治療患者過(guò)于嚴(yán)苛，而對(duì)電擊治療患者卻不足夠嚴(yán)格。如果患者首次發(fā)生事件，那他再次發(fā)生事件的可能性也較高。發(fā)生后續(xù)事件的時(shí)間變短——遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于指南提到的6個(gè)月。

    Gordon F Tomoselli（巴爾的摩約翰霍普金斯大學(xué)）認(rèn)為目前還沒有充分的理由更新AHA/HRS指南。判斷患者是否可以駕駛及患者何時(shí)可以駕駛的基本標(biāo)準(zhǔn)非常重要。我們應(yīng)在討論后對(duì)具體情況下的限制標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)。

    動(dòng)態(tài)變量

    現(xiàn)行指南依據(jù)的來(lái)源過(guò)于陳舊，而且主要針對(duì)二級(jí)預(yù)防患者，但當(dāng)前多數(shù)患者的治療目的是一級(jí)預(yù)防。如果這是個(gè)動(dòng)態(tài)變量，結(jié)果將會(huì)怎樣？我們想知道首次ATP治療或電擊治療的患者間是否存在差異。

    OMNI（非隨機(jī)化觀察性研究）在美國(guó)126個(gè)醫(yī)療點(diǎn)進(jìn)行。早期結(jié)果發(fā)表于AHA 2011科學(xué)會(huì)議。現(xiàn)行分析對(duì)2262例（73%為男性，平均年齡67歲）ICD患者進(jìn)行了評(píng)估，其中74%進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，26%進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。在接受1次或多次治療的患者中，首次治療為電擊或ATP的比例為34% vs 66%.如果電擊vs ATP作為首次治療，那后續(xù)事件的危害比為2.83（95% CI 2.12–3.77,P<0.01）。30%電擊治療患者vs 9.9%ATP治療患者在首次VA終止后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生后續(xù)事件。

    在首次發(fā)病后接受裝置治療的患者中，6個(gè)月內(nèi)接受二次治療比例為34.9%,12個(gè)月內(nèi)為45%,24個(gè)月內(nèi)為55.3%.在2次（或以上）治療的患者中，6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月內(nèi)再次治療比例分別為49.9%、61.8%與68.9%.植入裝置后6個(gè)月首次觸發(fā)電擊的概率為4.9%,首次電擊后6個(gè)月內(nèi)再次電擊的可能性上升至24.8%,隨后第三次電擊可能性上升至40.5%.

    一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防

    最終，ICD二級(jí)預(yù)防患者vs一級(jí)預(yù)防患者發(fā)生首次治療事件的危害比為1.57（95% CI 1.33–1.85;P<0.01）。首次事件過(guò)后，二級(jí)預(yù)防組觸發(fā)后續(xù)電擊的可能性明顯高于一級(jí)預(yù)防組（HR 1.69;95% CI 1.26–2.26;P<0.01）。

    若患者發(fā)生第二次VA事件，則應(yīng)更加嚴(yán)格的限制其駕駛行為，因?yàn)榛颊呔喟l(fā)生下次VA事件的平均時(shí)間僅為2.5個(gè)月，短于指南限制的最短時(shí)間。對(duì)于接受ATP作為首次治療的一級(jí)預(yù)防患者，指南也應(yīng)調(diào)整對(duì)其限制的建議，因?yàn)锳TP并不引起相關(guān)損害或暈厥。

    目前，歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）建議對(duì)二級(jí)預(yù)防患者進(jìn)行3個(gè)月駕駛限制，而對(duì)一級(jí)預(yù)防患者的限制僅有1個(gè)月——但若觸發(fā)ICD治療，也會(huì)使對(duì)患者的限制增加至3個(gè)月。

    駕駛安全

    Tomoselli表示：“研究結(jié)果與我們所估計(jì)的患者事件風(fēng)險(xiǎn)大體一致。我們想保證ICD患者、乘客及每個(gè)人的道路安全。雖然各州對(duì)患者駕駛建議不同，但對(duì)一級(jí)預(yù)防患者的要求已經(jīng)相當(dāng)寬大，只是對(duì)事件頻發(fā)高?；颊呦拗票容^嚴(yán)格而已。”

    AHA/HRS指南建議是合理的，但對(duì)某些情況的建議過(guò)于保守。例如ATP治療患者6個(gè)月內(nèi)禁止駕駛，這種要求過(guò)于嚴(yán)苛，而馬里蘭州只對(duì)這類患者限制3個(gè)月。另一方面，指南對(duì)某些情況的限制又不足夠嚴(yán)格。例如，對(duì)于患有嚴(yán)重心律失常（會(huì)導(dǎo)致患者迅速喪失意識(shí)）或攜帶其他危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)對(duì)其駕駛行為進(jìn)行更嚴(yán)格的限制。對(duì)多次觸發(fā)電擊且病情嚴(yán)重的患者，應(yīng)考慮一并限制其駕駛行為。因?yàn)槿绻姄纛l繁且不可預(yù)測(cè)，那么就難以保證患者及其周圍人群的安全。當(dāng)然，醫(yī)生應(yīng)就患者個(gè)體情況作出決策。

    他補(bǔ)充道：“我通常較為保守。面對(duì)二級(jí)預(yù)防患者時(shí)，我會(huì)遵循AHA/HRS指南，建議他們6個(gè)月內(nèi)不要駕車。對(duì)于一級(jí)預(yù)防患者，我不會(huì)加以任何限制，除非那會(huì)影響到他們的術(shù)后恢復(fù)。”

    編譯自：Deborah Brauser. OMNI: Rethink One-Size-Fits-All Driving Restriction After ICD Events. Medscape. May 13, 2015