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肺栓塞

2011-12-15 09:22 閱讀:3776 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:申瓊鶴
[導讀] 肺栓塞:是指栓塞物經(jīng)過靜脈嵌塞在肺動脈及其分支,阻礙組織血液**所引起的疾病。常見的栓子是血栓,其次為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒,偶見留置的導管頭端引起的肺血管阻斷。由于肺組織接受支氣管動脈和肺動脈雙重血供,而且肺

    肺栓塞:是指栓塞物經(jīng)過靜脈嵌塞在肺動脈及其分支,阻礙組織血液供應所引起的疾病。常見的栓子是血栓,其次為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒,偶見留置的導管頭端引起的肺血管阻斷。由于肺組織接受支氣管動脈和肺動脈雙重血供,而且肺組織和肺泡間也可以直接進行氣體交換,所以大多數(shù)肺栓塞不一定引起肺梗死!這就是肺栓塞和心臟栓塞的區(qū)別,心臟一旦栓塞就是心肌梗死!

    病因:深靜脈血栓形成引起肺栓塞。高危因素很多,主要有高齡、肥胖、長期臥床(指的是大于4天)、制動、心臟疾病、房顫心衰、手術等很多原因。還有一些遺傳方面的疾患導致血液高凝狀態(tài)。當然上述定義所述還涉及羊水栓塞、空氣栓塞等等。

    癥狀:臨床有典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足1/3。呼吸困難、胸痛、咯血為三聯(lián)征。

    體征:這個很重要。特點是肺動脈第二心音亢進以及三尖瓣區(qū)反流性雜音,更有意義的是頸靜脈充盈甚至肝頸靜脈回流征陽性等等。

    實驗室檢查:血漿D-二聚體、胸片、CT、超聲心動圖、心電圖、血氣分析這些最常用。金標準:肺動脈造影,不過屬于有創(chuàng)。

    有權威的數(shù)據(jù)顯示:大約11%的肺栓塞(PE)患者在發(fā)病一小時之內死亡。其余僅僅有29%可得到明確診斷,死亡率為8%,而得不到明確診斷的患者中死亡率高達30%。因此,早期發(fā)現(xiàn)十分重要,可提高搶救成功率。這就要求我們門診醫(yī)生、急診醫(yī)生提高對急性PE的認識和警惕了,把握急性PE發(fā)病變化的特點,結合常規(guī)檢查方法,比如上述所說的心電圖動態(tài)變化、胸片、動脈血氣分析、D-二聚體檢測等基本檢查方法,篩選出PE的可能診斷患者。

    急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、急性心包積液都是可以馬上致命的疾病。所以特發(fā)此帖。拋磚引玉!
 

    容易于肺栓塞混淆的疾病有很多:肺炎、胸膜炎、氣胸、COPD、肺部腫瘤、AMI、充血性心衰、膽囊炎、胰腺炎等等。

    放射性核素、CT、MRI有助于鑒別。診斷和鑒別困難的時候我們還有最后一招,那就是把眼睛直接深入到肺動脈里面看-----肺動脈造影。

    誤診一:男,78歲,因右胸痛伴咳嗽、咳痰1個月入院。深呼吸及咳嗽時胸痛明顯,咳黃白色粘稠痰,偶帶血性,常伴畏寒及夜間盜汗,無發(fā)熱及呼吸困難。X線胸片及雙肺CT提示右上肺中量斑片狀高密度影,邊緣模糊。曾診斷為肺炎及肺結核,給予抗感染和抗結核治療均無效。既往嗜煙,有慢性支氣管炎、肺氣腫病史。近3個月出現(xiàn)行走后雙側腓腸肌酸脹麻木,右側明顯,無紅腫。查體:血壓130/90mmHg。桶狀胸,雙肺叩診過清音,呼吸音低,散在干性羅音,右肺有少許細濕啰音,心律145/分,律不齊,心音強弱不等。P2>A2,脈搏短絀,肝脾未觸及,雙下肢無紅腫及壓痛。查血白細胞:11.8×109/L, PO2:66mmHg,PCO2:26.3mmHg。 D-二聚體:1700ug/L。9次痰涂片查抗酸桿菌均陰性。心電圖提示快速房顫、中度順鐘向轉位。心臟彩超提示肺動脈高壓,中度。雙下肢靜脈彩超提示雙側髂外、股總、股深近端、股淺、腘、脛后靜脈主干栓塞。行螺旋CT肺動脈造影(CTPA)提示右肺動脈主干慢性栓塞伴右肺上葉、中葉外側段及下葉外基底段肺動脈栓塞,右肺上葉梗死,肺氣腫。確診肺栓塞。給予低分子肝素、華法林等抗凝治療,病情明顯好轉出院。
 

    這個病例確實容易混淆。老年男性,咳嗽、咳痰、胸痛,首先想到的一般都是肺炎、感染性疾病,經(jīng)過抗生素治療無效,基本排除。然后考慮肺結核,肺結核的診斷其實很不容易,因為有時候很多癥狀都是陰性但是結果往往就顯示是肺結核。所以不能根據(jù)說無夜間盜汗或是無午后潮熱就否認肺結核的診斷。而是根據(jù)9次痰涂片都是陰性,這就很大程度上可以排除肺結核,再加上抗結核治療一段時間無好轉,基本不再考慮肺結核。注定是一個排除診斷的過程。但是,肺栓塞的診斷,都是靠先進的影像學技術,而在基層醫(yī)院,這些設備都是沒有的,所以基層醫(yī)生更應該注重體格檢查,病史的詢問和一些簡單的影像學診斷。


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