2014年，心力衰竭（心衰）藥物治療在“沉寂”多年后終于迎來(lái)令人振奮的一年，數(shù)項(xiàng)研究為該領(lǐng)域帶來(lái)活力，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃峻教授梳理如下。

    LCZ696

    PARADIGM-HF研究無(wú)疑是2014年心衰領(lǐng)域最亮眼的明星。這項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上LCZ696（200 mg bid）較依那普利（10 mg bid）治療組主要終點(diǎn)和全因死亡率均顯著降低，生活質(zhì)量改善，咳嗽、高鉀血癥和腎功能損害、因不良反應(yīng)而停藥的發(fā)生率均較低，血管性水腫發(fā)生率較低。

    LCZ696化學(xué)結(jié)構(gòu)包含血管緊張素受體拮抗劑（ARB）纈沙坦和實(shí)驗(yàn)性藥物 sacubitril（AHU-377）兩種組分，具有2個(gè)作用靶點(diǎn)，前者可阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），后者通過(guò)抑制內(nèi)啡肽酶（NEP）作用使腦鈉肽（BNP）等血管活性肽物質(zhì)水平升高。該研究證實(shí)應(yīng)用LCZ696安全有效，未來(lái)有望取代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或ARB,也為心衰藥物研發(fā)指示了新方向。

    萘西立肽

    關(guān)于2004年前萘西立肽臨床研究的4項(xiàng)薈萃分析中，2項(xiàng)提示該藥可能增加病死率和誘發(fā)腎功能損害。為此，一個(gè)***的專家委員會(huì)對(duì)研究和薈萃分析材料進(jìn)行了審讀，并未認(rèn)定對(duì)該藥的質(zhì)疑，但要求進(jìn)行大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，ASCEND-HF研究由此產(chǎn)生。該研究為中性結(jié)果，癥狀雖改善但未達(dá)顯著差異，不過(guò)，也未發(fā)現(xiàn)對(duì)病死率和腎功能有不良影響。

    2014年一項(xiàng)薈萃分析對(duì)萘西立肽對(duì)急性失代償性心衰臨床預(yù)后的影響進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果為，有10項(xiàng)研究報(bào)告了30天全因病死率，ROSE-HF研究報(bào)告了30天和60天病死率，均未見(jiàn)改變；5項(xiàng)研究中30天再入院率亦無(wú)改變，但PROCATION研究中萘西立肽組較對(duì)照組的因心衰再入院率和住院天數(shù)顯著降低；萘西立肽組低血壓發(fā)生率增加。

    目前萘西立肽仍缺少對(duì)急性失代償性心衰主要臨床預(yù)后的有益影響，有癥狀的低血壓和腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)增加，故在臨床上雖仍可推薦使用，但不宜用作初始治療。

    β受體阻滯劑

    對(duì)心衰合并房顫患者， 新近一項(xiàng)薈萃分析顯示β受體阻滯劑不降低全因死亡率，故不應(yīng)列為改善預(yù)后的基礎(chǔ)用藥，也不應(yīng)優(yōu)于其他可控制心律的藥物。但這是一項(xiàng)事后分析，臨床價(jià)值有限。慢性心衰伴快速心室率房顫，如不考慮轉(zhuǎn)復(fù)，需控制心律。β受體阻滯劑為首選，被譽(yù)為慢性心衰治療的基石，可降低全因死亡率約35%,降低心臟性猝死率約45%,尚無(wú)其他藥物可取代。合并房顫者卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；由于加用口服抗凝藥（如華法林），增加了出血傾向，華法林還可能與其他藥物相互作用，進(jìn)一步增加了患者風(fēng)險(xiǎn)。上述均非β受體阻滯劑能避免，提示對(duì)慢性心衰伴房顫者，應(yīng)注重綜合治療，β受體阻滯劑作為基礎(chǔ)抗心衰治療仍不可或缺。

    老年患者優(yōu)化治療同樣獲益顯著。西班牙一項(xiàng)研究納入556例老年患者、平均LVEF為28%.結(jié)果顯示，估算的死亡率和心血管事件OR分別為0.84和0.93;β受體阻滯劑劑量每增加10%,直至靶劑量，死亡率可降低10%——21%,死亡或因心衰或室性心律失常住院率降低3%——11%.

    β受體阻滯劑用于肺動(dòng)脈高壓（PAH）亦安全有效。在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上接受比索洛爾（10 mg/d）的PAH患者中，平均心律降低12次/分，右室射血分?jǐn)?shù)增加2.93%,呈有臨床相關(guān)性的顯著改善。

    其他

    慢性心衰伴貧血較常見(jiàn)，也是預(yù)后不良之征。CONFIRM研究對(duì)慢性心衰伴鐵缺乏患者治療52周結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，靜脈給予羧基麥芽糖鐵劑治療組24周時(shí)6分鐘步行距離增加，紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)改善，因心衰惡化住院減少，提示對(duì)該類患者應(yīng)用鐵劑可顯著改善心功能、癥狀和生活質(zhì)量。

    心衰是否限鈉仍有爭(zhēng)議。SODIUM-HF是一項(xiàng)小樣本探索性研究，在基本飲食要求下低鈉組（1500 mg/d）較中度攝鈉組（2300 mg/d）患者BNP顯著降低，生活質(zhì)量明顯提高，提示限鈉對(duì)心衰治療有益也安全可行。

    ASTRONAUT研究整體結(jié)果為陰性，但針對(duì)出院后患者的事后分析表明，非糖尿病患者應(yīng)用腎素抑制劑阿利吉侖似有一定獲益，可降低出院后的再入院率。與糖尿病組相比，非糖尿病組的N末端B型腦鈉肽前體、肌鈣蛋白I、血漿腎素、醛固酮水平均顯著降低，低血壓、腎損害或腎衰竭發(fā)生率雖增加，但停藥率未增加。