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血壓總是控制不佳?需警惕藥源性高血壓!

2023-03-14 17:42 閱讀:2153 來(lái)源:見(jiàn)文末 作者:醫(yī)**漫 責(zé)任編輯:醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 臨床中當(dāng)患者突然新發(fā)高血壓、或之前控制良好的高血壓突然惡化及部分難治性高血壓需警惕藥源性高血壓的可能。

臨床中當(dāng)患者突然新發(fā)高血壓、或之前控制良好的高血壓突然惡化及部分難治性高血壓需警惕藥源性高血壓的可能。


藥源性高血壓是繼發(fā)性高血壓的重要原因之一,很多藥物可引起血壓一過(guò)性或持久性升高,或干擾降壓藥物的作用。臨床中當(dāng)患者突然新發(fā)高血壓、或之前控制良好的高血壓突然惡化及部分難治性高血壓需警惕藥源性高血壓的可能。


藥源性高血壓的定義


由于藥物本身的藥理作用、毒副作用或藥物相互作用所致血壓升高,超過(guò)140/90mmHg即考慮為藥源性高血壓,包括高血壓患者在使用降壓藥物治療過(guò)程中血壓進(jìn)一步升高或本已降至正常的血壓出現(xiàn)反跳,有的甚至出現(xiàn)高血壓危象。


藥源性高血壓診斷的主要依據(jù)


1、血壓升高達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn);


2、有頭痛、頭暈、心悸、失眠、乏力、水腫等臨床表現(xiàn);


3、血壓升高及其臨床癥狀與相關(guān)藥物有一定時(shí)間關(guān)系;


4、從該藥藥理作用推測(cè)有致高血壓的可能;


5、有該藥或與其其他藥物合用致高血壓的報(bào)道;


6、撤藥后血壓恢復(fù)至用藥前水平,臨床癥狀消失;


7、如進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn),血壓再次升高。


符合以上7項(xiàng)中任意3項(xiàng)或具備6、7兩項(xiàng)中任意一項(xiàng),同時(shí)還具有其他任意1項(xiàng)時(shí),臨床即可高度懷疑為藥源性高血壓。


10類可引起血壓升高的藥物


1.激素類藥物


口服避孕藥物


口服避孕藥物是雌激素和孕激素合劑,其致高血壓主要成分是雌激素。


重組人促紅細(xì)胞生成素(r-HuEPO)


r-HuEPO用于治療腎性貧血和惡性腫瘤相關(guān)貧血等難治性貧血。接受r-HuEPO治療的患者30%并發(fā)高血壓,甚至出現(xiàn)高血壓腦病和腦血管意外。除疾病本身病理機(jī)制(如腎功能衰竭時(shí)水鈉潴留)可引起血壓升高外,r-HuEPO本身藥理作用也可致高血壓。


鹽皮質(zhì)激素


鹽皮質(zhì)激素可促進(jìn)遠(yuǎn)端小管對(duì)鈉的重吸收和鉀的排泄,導(dǎo)致低鉀性高血壓。


糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素具有鹽皮質(zhì)激素樣作用,可引起水鈉潴留,激活交感神經(jīng),促進(jìn)肝臟合成血管緊張素原,增加RAAS活性。

雖然糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、強(qiáng)的松和甲基強(qiáng)的松龍的鹽皮質(zhì)激素受體活性較低,但當(dāng)大劑量應(yīng)用時(shí)仍能誘導(dǎo)鹽皮質(zhì)激素受體激活,促進(jìn)鈉水重吸收,從而導(dǎo)致血壓升高。

建議臨床使用類固醇激素(鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素)時(shí)應(yīng)以最小有效劑量和最短維持時(shí)間,減少血壓升高等不良反應(yīng)。

類固醇激素引起的高血壓通??赡?,停藥后血壓可基本恢復(fù)正常,部分患者需要藥物治療。

2.非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥(NSAID)能夠抑制環(huán)氧化酶合成,使前列腺素I2和前列腺素E2的合成和釋放減少,導(dǎo)致血管收縮和水鈉潴留。

NSAID引起血壓明顯升高主要見(jiàn)于服用NSAID的高血壓患者,其對(duì)于血壓正常者影響較小,常見(jiàn)于老年、糖尿病和腎功不全者。

不同種類的NSAID對(duì)血壓影響差異較大。

選擇性NSAID升壓作用比非選擇性NSAID強(qiáng),以羅非昔布升高血壓的作用最明顯。

非選擇性NSAID以萘普生、吲哚美辛和吡羅昔康引起高血壓患者血壓升高幅度最大。

3.抗抑郁藥物

抗抑郁藥物中的單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥和文拉法辛可導(dǎo)致藥源性高血壓。單胺氧化酶抑制劑抑制單胺氧化酶活性,使兒茶酚胺類物質(zhì)和5羥色胺蓄積,引起血壓升高。

抑郁癥患者如果出現(xiàn)血壓輕度升高,可減少文拉法辛的劑量;如果減量后對(duì)抑郁癥的療效較差,可嘗試常規(guī)劑量聯(lián)合降壓藥物或換用其他抗抑郁藥。

4.擬交感活性藥

臨床中擬交感活性藥常作為減充血藥物,治療感冒鼻塞和卡他癥狀,常用藥物為偽麻黃堿。

偽麻黃堿可通過(guò)刺激血管平滑肌上的α1腎上腺素能受體,激活交感神經(jīng)系統(tǒng),從而引起血管收縮,導(dǎo)致血壓升高,且其對(duì)血壓的影響存在性別差異,與男性相比,偽麻黃堿對(duì)女性的血壓、心率影響較小。

5.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及其受體在正常血管生成中發(fā)揮重要作用,并在促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散中也發(fā)揮重要作用。因此,血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑(VEGI)可用于抗腫瘤治療。常見(jiàn)的VEGI包括貝伐珠單抗和索拉非尼,二者常見(jiàn)的不良反應(yīng)是高血壓。

6.甘草及其活性成分

甘草及其活性成分甘草酸被廣泛用作飲料、糖果等食品或卷煙、咀嚼煙草的調(diào)味添加劑。甘草根作為一種草藥也被廣泛應(yīng)用。

甘草導(dǎo)致血壓升高主要通過(guò)活性成分甘草酸發(fā)揮作用,甘草酸抑制11-β-羥基類固醇脫氫酶,這種酶將皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)酮,受抑制后皮質(zhì)醇增多,作用于鹽皮質(zhì)激素受體產(chǎn)生鹽皮質(zhì)激素活性,導(dǎo)致“假性醛固酮增多效應(yīng)”。

薈萃分析表明,持續(xù)攝入含有100 mg以上甘草酸產(chǎn)品可導(dǎo)致平均收縮壓升高5mmHg,平均舒張壓升高3mmHg,同時(shí)血鉀、腎素和醛固酮水平將受到抑制。

7.免疫抑制劑

免疫抑制劑廣泛應(yīng)用于臨床,用于治療器官移植后排斥反應(yīng)和自身免疫性疾病,如移植物抗宿主病、風(fēng)濕性疾病、腎病綜合征等,常用的藥物包括環(huán)孢素、他克莫司,均與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)。

其中,能夠引起血壓明顯升高的免疫抑制劑主要是環(huán)孢素A,而雷帕霉素和馬替酸麥考酚酯對(duì)血壓影響較小。

8.抗結(jié)核藥

抗結(jié)核藥利福平是經(jīng)典抗結(jié)核藥物,對(duì)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。利福平具有的肝酶誘導(dǎo)特性決定了其可與多種藥物相互作用。

在臨床常用的抗高血壓藥物中,磺胺類利尿劑(吲達(dá)帕胺), CCB(硝苯地平、維拉帕米)和ARB(氯沙坦)均經(jīng)細(xì)胞色素P450 3A4代謝,受利福平影響,這些藥物的降壓療效減弱,其他的抗高血壓藥物受利福平影響較小。

9.抗生素

可引起高血壓的抗微生物藥較多,主要有青霉素類、頭孢類、喹諾酮類等,不同抗菌藥物致高血壓機(jī)制也可能不同。

10.其他

卡馬西平:此藥引起的高血壓非常罕見(jiàn),多出現(xiàn)在服用過(guò)量以及需要大劑量維持治療的患者中。

東莨菪堿、納洛酮、烷化劑、溴隱亭和兩性霉素B等,也有可能會(huì)增加患者血壓。

藥源性高血壓的防治

藥源性高血壓多數(shù)情況下是可以預(yù)防的,血壓升高程度較輕,停藥后多可恢復(fù),但少數(shù)情況可發(fā)生高血壓腦病、心腦血管意外及腎損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床在使用可能引起藥源性高血壓的藥物時(shí),應(yīng)首先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,用藥期間密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化,尤其是大劑量長(zhǎng)療程用藥時(shí)。

一旦出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,并診斷為藥源性高血壓,基本的治療原則。

停用可疑藥物。

根據(jù)不同的藥物致病機(jī)制選用合適的降壓藥物進(jìn)行治療。

需注意部分降壓藥物的反跳效應(yīng)或停藥綜合癥等可能引起血壓升高,如可樂(lè)定、β受體阻滯劑等,此時(shí)應(yīng)立即恢復(fù)原用的降壓藥物,劑量同前或略高。

對(duì)降壓藥物治療中出現(xiàn)的反常性高血壓還應(yīng)仔細(xì)查找基礎(chǔ)疾病等并積極治療,同時(shí)可調(diào)整降壓方案。

有并發(fā)癥的藥源性高血壓患者,同時(shí)應(yīng)積極處理并發(fā)癥(如腦出血、腦卒中,心力衰竭等)

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