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宮頸妊娠的臨床診治

2012-05-14 15:36 閱讀:2499 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸管內(nèi)、組織學(xué)內(nèi)口水平以下,并在該處生長(zhǎng)發(fā)育。它是異位妊娠的一種罕見類型,發(fā)生率低,可致嚴(yán)重出血、休克和死亡,診斷處理正確與否,關(guān)系到孕婦生命安全及生育要求。為此,回顧性分析我院1983年3月至2007年5月收治的10例宮頸

    宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸管內(nèi)、組織學(xué)內(nèi)口水平以下,并在該處生長(zhǎng)發(fā)育。它是異位妊娠的一種罕見類型,發(fā)生率低,可致嚴(yán)重出血、休克和死亡,診斷處理正確與否,關(guān)系到孕婦生命安全及生育要求。為此,回顧性分析我院1983年3月至2007年5月收治的10例宮頸妊娠的臨床資料,結(jié)合國內(nèi)外的文獻(xiàn)資料,探討宮頸妊娠病因、診斷、鑒別診斷、處理。

    1.臨床資料

    1.1 一般資料
    10例患者(A1~A10)年齡25~40歲,均有刮宮史。經(jīng)產(chǎn)婦6例,其中2例有剖宮產(chǎn)史。

    1.2 診斷與治療
    1.2.1 4例(A1、A3、A4、A9)出血較多,A1、A4為藥流后出血較多,急行鉗刮術(shù),A3誤診為早孕行人工流產(chǎn),術(shù)中出現(xiàn)多量出血;A9為淋漓出血十幾天持重物后陰道大出血急診患者,此4例患者均通過鉗刮術(shù)并局部壓迫止血治療成功,在鉗刮術(shù)后病理證實(shí)為宮頸妊娠,其中2例(A1、A4)進(jìn)行了輸血治療。
    1.2.2 A2為藥流后不規(guī)則出血在外院行清宮術(shù),術(shù)中大出血,并出現(xiàn)急腹癥行急診探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔、宮頸妊娠,行全子宮切除術(shù)。A6合并有子宮肌瘤(宮體前壁肌瘤約5cm×4cm)患者,藥流后出現(xiàn)陰道大出血。陰道檢查:宮頸管消失,宮頸外口如袖套狀,可見多量鮮血自宮口溢出,考慮宮頸妊娠,建議行選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療,由于經(jīng)濟(jì)原因要求行全子宮切除術(shù)。
    1.2.3 4例(A5、A7、A8、A10)通過超聲明確診斷為宮頸妊娠,為早期治療提供了幫助。A10β-HCG水平較低,通過氨甲蝶呤(MTX)肌內(nèi)注射,4d后排出絨毛而治療成功。A5MTX治療β-HCG水平明顯下降后行清宮術(shù)治療成功;A7β-HCG水平高,給予MTX肌內(nèi)注射2次后,β-HCG下降不滿意,予B型超聲引導(dǎo)下MTX局部注射后,雖然β-HCG下降明顯(9356.2→3819.9)U/L,但在局部注射后8d,發(fā)生大出血,鉗刮術(shù)未能有效止血,行急診全子宮切除術(shù)。A8給予MTX肌內(nèi)注射和B型超聲引導(dǎo)下的局部注射,β-HCG繼續(xù)升高,在局部注射后5d,陰道少量出血,出血后β?HCG下降明顯(17132→7781.2)U/L,患者未生育,迫切要求保留生育功能,行介入雙側(cè)子宮動(dòng)脈明膠海綿栓塞,栓塞后4dβ-HCG降至190.4U/L,清宮刮出15g蛻變組織,病理證實(shí)頸管刮出物有蛻變絨毛組織,康復(fù)出院。表110例一般資料(略)。

    2.討論

    2.1 宮頸妊娠發(fā)病率
    宮頸妊娠比較罕見,其發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一,為1∶1000~95000,不足異位妊娠的1%,近年有上升趨勢(shì)。1983年3月至2007年5月我院共收治的異位妊娠4175例,宮頸妊娠10例占同期異位妊娠的0.24%。

    2.2 宮頸妊娠病因

    至今不明,目前認(rèn)為主要有以下3個(gè)原因:
    (1)孕卵運(yùn)行過快在其具有種植能力以前已進(jìn)入宮頸管,或子宮內(nèi)膜尚未完全成熟而進(jìn)入宮頸管,并在此種植、生長(zhǎng)和發(fā)育。
    (2)反復(fù)人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎盤殘留產(chǎn)后刮宮等宮腔手術(shù)操作史,使宮腔內(nèi)膜面瘢痕形成或粘連,使受精卵不能在子宮腔內(nèi)著床,可能是導(dǎo)致宮頸妊娠的重要原因之一。
    (3)子宮發(fā)育不良、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形也常是一種誘因。
    近年來由于助孕技術(shù)的發(fā)展,宮頸妊娠的發(fā)生也有所上升。我院10例患者均有宮腔操作史,有剖宮產(chǎn)史者2例,其中1例合并有子宮肌瘤。

    2.3 宮頸妊娠臨床表現(xiàn)及診斷
    (1)所有患者均有停經(jīng)、陰道流血的癥狀,與一般的先兆流產(chǎn)極為相似,易誤診為早孕而行清宮術(shù),由于宮頸組織主要為纖維結(jié)締組織,平滑肌組織僅占15%,故出血時(shí)血管不易收縮而止血,且出血是無痛性的,由于宮頸內(nèi)膜對(duì)孕激素反應(yīng)較差,孕卵著床后絨毛極易侵入宮頸壁層,甚至血管,因而易出現(xiàn)不易控制的大出血。多在誤診為一般先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)而行刮宮術(shù)時(shí),引起致命性大出血被診斷。我院10例病例中有6例在外院或我院誤診為宮內(nèi)早孕行藥流或清宮出現(xiàn)大出血,其中2例輸血。另外,盆腔檢查時(shí)也可以誘發(fā)致命性出血。
    (2)婦科檢查:一般宮頸質(zhì)軟充血、膨大、呈藍(lán)色,宮頸外口稍擴(kuò)張,呈內(nèi)陷小孔狀,宮頸內(nèi)口緊閉,無宮頸觸痛,子宮體增大不明顯,使得宮頸與宮體呈葫蘆狀,雙附件無異常。
    (3)輔助檢查:血β-HCG的檢測(cè)技術(shù)及B型超聲的發(fā)展使宮頸妊娠的早期診斷成為可能。血β-HCG的檢測(cè):孕齡及胚胎是否存活使得宮頸妊娠血β-HCG水平高低不一,1000~100000U/L,Hung等報(bào)道的11例宮頸妊娠,孕齡在4~5周者,血β-HCG為1031~1220U/L,7周以上者在13770~135000U/L。高β-HCG水平說明胚胎活性好,胚床血運(yùn)豐富,容易有活躍出血。陰道超聲對(duì)于宮頸妊娠的診斷及鑒別診斷非常重要,典型表現(xiàn)為:①宮頸管膨脹;②頸管內(nèi)有完整的妊娠囊,有時(shí)還可見到胚芽或胎心;③宮頸內(nèi)口閉合;④宮體正常大小,子宮內(nèi)膜回聲清,宮腔空。彩色多普勒超聲同時(shí)還可以了解滋養(yǎng)層浸潤到宮頸間質(zhì)的情況,以及子宮動(dòng)脈的位置,子宮動(dòng)脈在子宮頸內(nèi)口水平2cm處跨越輸尿管,彩色多普勒超聲以此確定妊娠部位是在子宮頸組織學(xué)內(nèi)口以下,協(xié)助診斷宮頸妊娠。

    2.4 宮頸妊娠鑒別診斷
    近幾年由于剖宮產(chǎn)率的上升,子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率在提高,宮頸妊娠應(yīng)和早孕先兆流產(chǎn)和子宮瘢痕妊娠相鑒別。此3種妊娠臨床表現(xiàn)均為有停經(jīng)、陰道流血的癥狀,早孕先兆流產(chǎn)往往伴有腹痛,而宮頸妊娠、子宮瘢痕妊娠往往為無痛性陰道出血,且陰道出血量較多。宮頸妊娠多有宮腔操作史,子宮瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史,超聲檢查有助于鑒別。宮頸妊娠與脫落到宮頸口的妊娠流產(chǎn)的彩色多普勒超聲鑒別如下:宮頸妊娠的妊娠囊內(nèi)血液豐富,同時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞周圍伴有高收縮期低阻血流,宮頸口表現(xiàn)為典型的圓形或橢圓形;而流產(chǎn)脫落的妊娠囊多呈皺縮、鋸齒狀血流較差,無胎心搏動(dòng)。陰道超聲可以更早更清晰診斷宮頸妊娠。典型子宮瘢痕妊娠的B型超聲檢查可見子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷,局部見到無回聲或胎囊;不典型的則表現(xiàn)為子宮下段前壁處不均質(zhì)回聲包塊,局部血流豐富。Godin等首先提出子宮瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn):宮腔內(nèi)無妊娠囊,宮頸管內(nèi)無妊娠囊;妊娠囊生長(zhǎng)于子宮峽部前壁;子宮和膀胱之間缺乏完整的正常的子宮肌組織;膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。后者用于和子宮頸部、峽部妊娠相鑒別。

    2.5 宮頸妊娠治療
    以前宮頸妊娠通常因發(fā)生不可控制的大出血而切除子宮。目前由于早期診斷和栓塞技術(shù)的發(fā)展,大多采取保守治療。特別是血管介入技術(shù)的應(yīng)用,為宮頸妊娠患者保留生育機(jī)能提供和開辟了新的治療空間。全子宮切除僅適用于無生育要求或子宮有病變的大出血患者。最常采用的保守治療是MTX全身、局部或聯(lián)合應(yīng)用。Hung報(bào)道了MTX治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素:(1)β-HCG>10000U/L;(2)孕周>9周;(3)超聲見胎心活動(dòng);(4)胎芽長(zhǎng)>1cm。

    本組4例明確診斷為宮頸妊娠的患者首先選用了MTX治療,2例β-HCG水平較低的患者(A5、A10)肌內(nèi)注射MTX后治療成功。而β-HCG較高、B型超聲提示明確胎芽、胎心的2例患者未取得滿意療效。因而筆者認(rèn)為:如果確診為宮頸妊娠病例,具有高危因素,需保留生育功能者,有條件者首選子宮動(dòng)脈栓塞治療,無條件時(shí)可選用MTX全身、局部或聯(lián)合應(yīng)用,在MTX治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察血清β-HCG下降,但要作好保守治療失敗的準(zhǔn)備,因即使β-HCG下降到很低水平也有發(fā)生陰道大出血的可能。子宮動(dòng)脈栓塞止血微創(chuàng)、迅速、病灶短時(shí)間萎縮,既可治療宮頸妊娠引起的大出血,又可作為高?;颊叽蟪鲅念A(yù)防性治療。洪莉等報(bào)道5例選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療宮頸妊娠療效滿意。對(duì)于要求保留生育功能的患者,選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療是較好的選擇。


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