上頜骨缺損功能重建

    上頜骨是構成面中1/3的最大骨骼，其特殊的位置與三維解剖結構形態(tài)特征，對維持面部的外形及行使咀嚼、吞咽、語言等功能具有十分重要的意義。以往上頜骨的缺損主要采用游離軟組織瓣充填上頜骨缺損遺留的死腔，這類修復方法由于僅僅是軟組織修復，沒有修復缺損的上頜骨及面中部骨骼，無法行牙種植體植入修復牙列缺損，恢復咀嚼功能。

    Tideman等率先開展使用預制鈦網(wǎng)托槽，將自體髂骨碎骨片充填于托槽內(nèi)，經(jīng)緊壓塑形而恢復上頜骨形態(tài)，并行Ⅱ期種植體植入術。該術式為恢復缺損上頜骨的解剖結構和咀嚼功能開辟了新領域。但其不足之處在于鑄造鈦網(wǎng)精度及彈性較差，術中調整難度大，而且種植體植入不能與頜骨修復同期進行，Ⅱ期種植手術需避開植入?yún)^(qū)的鈦網(wǎng)等，故該項技術未能得以推廣。

    近年來，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院采用血管化自體游離復合骨瓣重建上頜骨缺損、同期行骨內(nèi)種植體植入取得了成功。盡管上頜骨重建應用的游離復合骨瓣眾多，但游離腓骨復合瓣修復頜骨缺損為不少學者推崇。尤其是腓骨具有二層密質骨，種植體植入初期穩(wěn)定性能好，骨結合后的強度要大于其他移植骨。對上頜骨重建的種植，除使用常規(guī)的牙種植體外，還嘗試了顴種植體的植入。使用特殊長度的顴種植體，既利用了顴骨的骨量，同時大大增加了種植體與骨組織結合的面積，又避免了腓骨高度不足的缺陷，使修復后的種植義齒能較好承受咀嚼壓力，發(fā)揮最佳咀嚼功能。根據(jù)經(jīng)驗，一側上頜骨重建需植入1顆顴種植體及2～3顆常規(guī)牙種植體。

    A：左上頜骨惡性腫瘤；B: 左上頜骨切除腓骨修復同期種植體植入；C：X線片顯示種植體骨結合良好；D: 種植修復完成

    下頜骨缺損功能重建

    因外傷、腫瘤等所致的下頜骨缺損均伴有大量牙齒的缺失和咀嚼功能的喪失，因此下頜骨缺損的重建尤為重要。由于下頜骨的解剖形態(tài)與上頜骨相比較為單一，因此下頜骨缺損的功能重建在很大程度上得以實現(xiàn)，臨床效果良好。下頜骨缺損重建目前主要采用血管化自體游離骨瓣移植、種植體同期或延期植入，根據(jù)種植體植入的骨質量需求，臨床上最常用的移植骨為髂骨與腓骨，由于髂骨的骨量充足，重建后能恢復原有下頜骨的高度，因此可植入一定長度的牙種植體，理論上可承受一定的咀嚼壓力，并避免修復后種植牙的冠根比例不協(xié)調，設計髂骨時，將髂嵴面的密質骨朝口腔側，使種植窩的上方具有較厚密質骨而增加植入種植體的初期穩(wěn)定性和骨結合的強度。

    A：左下頜骨切除；B：血管化髂骨移植同期種植；C：X線片顯示種植體骨結合良好；D：完成種植和固定義齒修復

    種植體的植入方式與常規(guī)牙種植類似，術前制作手術模板，選擇二段埋入式種植體，術后創(chuàng)口嚴密縫合，使移植骨和植入的種植體與口腔完全隔離，避免植入物的感染。腓骨具有雙層密質骨，是理想的種植骨床，其具有的分段塑形優(yōu)勢，尤其適合于一側以上下頜骨缺損或全下頜骨缺損的重建。但高度不足是主要缺陷，腓骨植入時應向口腔側提升，以恢復牙槽骨高度為主，避免修復后的冠根比例不協(xié)調，選擇種植體長度時，應參考植入腓骨的高度，盡可能充分利用腓骨二層密質骨的特點，增加骨結合的強度。種植體植入的操作程序與常規(guī)牙種植的步驟類似。

    上述提到腓骨的高度不足，僅為下頜骨高度的1/2～3/5。因此，在行同期種植時，增加種植體的長度可以彌補腓骨高度的不足。但是臨床上仍不甚滿意。近年來，根據(jù)腓骨的血供與解剖特點，采用腓骨重疊技術，將腓骨截斷后疊加，可以完全恢復原有下頜骨的高度，徹底改變了原有腓骨高度不足的。缺點及種植修復后冠根比例倒置等不足。同期種植中，如果選擇一定長度的種植體植入，種植體可以完全穿透上層腓骨并且進入到下層腓骨內(nèi)，達到固定上、下層腓骨的作用，臨床效果令人滿意。

    A：術前X線片顯示右下頜骨腫瘤；B：雙層腓骨移植鈦板固定，同期種植體植入；C：術后X線片顯示種植體骨結合良好；D：完成種植和固定義齒修復