病例資料

    一般情況：患者，男，7月齡。

    主訴：咳嗽、氣喘25天，加重5天。

    病史：患兒于25天前始咳嗽，呈非犬吠樣連聲咳，伴氣喘、氣促。入院前23天外院擬診“支氣管肺炎”，住院治療，予吸氧，相繼輸“予頭孢吡肟、二羥丙茶堿23天，地塞米松14天，靜脈丙球7.5g、泰能、氟康唑、甲強1天”。入院前5天前患兒病情加重，氣喘明顯，伴發(fā)熱、煩躁，體溫最高達40℃，無寒戰(zhàn)、口服退熱藥可暫緩解，之后反復，熱型不定，外院考慮肺炎合并心衰，予“西地蘭”治療，入院前西地蘭已飽和。入院前3天患兒顏面及前胸見散在紅色皮疹，口腔黏膜見柯氏斑，外院擬診“麻疹”，入院前1天皮疹好轉，前額部見糠麩樣脫屑，但呼吸困難加重，為進一步治療轉本院，按“支氣管肺炎”收住院。患兒自發(fā)病來病情漸加重，發(fā)病以來進食差，煩躁，體重無明顯減輕，無尿量減少及水腫，大便稀，日3~4次，無膿血，小便正常。病史中否認異物嗆入史。既往1次氣喘史。外院胸部CT提示肺部炎癥漸加重。

    入院體檢：體溫 38℃，脈搏180次/min，呼吸35次/min，血壓84/50mmHg，體重9.5kg。營養(yǎng)中等，意識差，精神差。全身皮膚黏膜無出血點，前額部見少許散在麥糠樣脫屑。眼瞼無水腫，雙側瞳孔等大正圓，直徑3mm,光反射靈敏。面色灰暗，口唇及口周發(fā)紺，呻吟，間斷抽泣樣呼吸，口腔黏膜光滑，咽充血。頸軟，三凹征陽性。兩肺呼吸音粗，可聞及細小濕鳴及喘鳴。心律180次/min，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝肋下5cm，質中，緣鈍，脾肋下未及，腸鳴音活躍。雙下肢無水腫。神經系統查正常。

    實驗室檢查：
    入院當天實驗室檢查：血糖6.6mmol/L。血常規(guī)：白細胞13.75×109/L、中性81.20%、淋巴16.90%、紅細胞4.00×1012/L、血紅蛋白97.0g/L、血小板85×109/L。電解質：鉀2.48mmol/L，鈉132.71mmol/L，磷 0.31mmol/L，均低；鈣、鎂、鐵、氯正常。肝功：AST 149μmol/L，ALT 390U/L。心肌酶 CK-MB 274IU/L。腎功能基本正常。
    入院第6天呼吸道分泌物培養(yǎng)見大腸埃希菌，藥敏：阿莫西林克拉維酸敏感。凝血系列未見異常。呼吸道病毒回報：合胞病毒、流感病毒IgG陽性，肺炎支原體、腺病毒IgG陰性。防疫站電話回報麻疹抗體陽性。
    入院第8天查血氣分析：pH 7.445，PCO272.7mmHg,PO2 53mmHg,BEecf 26mmol/L，HCO3- 49.9mmol/L，SO2 86%,Na+ 130mmol/L，K+4.3mmol/L，提示代償性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。
    入院第13天吸氣管插管內痰培養(yǎng)見大腸埃希菌，藥敏：哌拉西林他巴唑為敏感藥。
    入院第21天復查胸片回報：兩肺下野紋理增多、模糊，伴小點片狀密度增高影，邊緣模糊，與前次胸片對比明顯好轉。
    入院第23天復查血常規(guī)：白細胞8.86×109/L、L 53.40%，G 34.80%，紅細胞4.10×1012/L、血紅蛋白103.0g/L、血小板298.0×109/L，CRP 3.98mg/L，明顯好轉。肝功、心肌酶回報基本正常。心臟彩超回報補充診斷：先天性心臟病，房間隔缺損（中央型）。入院第30天復查肺部CT回報：兩肺炎癥，較前吸收，右上肺局限性肺氣腫，左側少量胸腔積液。

    診治經過：
    入院后診斷：重癥肺炎（麻疹后）合并心力衰竭，多臟器功能不全，電解質紊亂。
    入院后行頭罩吸氧后經皮氧飽和度持續(xù)40%~50%，呻吟明顯，急予NCPAP（壓力5cmH2O，流量10L/min，氧濃度60%），后患兒面色、口周發(fā)紺好轉，靜滴去甲萬古霉素、舒普深（成分：頭孢哌酮舒巴坦）抗感染，糾正電解質紊亂、磷酸肌酸鈉保心肌、肝泰樂保肝、營養(yǎng)支持對癥治療。
    入院第2天予靜脈丙種球蛋白5g免疫調節(jié)。
    入院第3天加用大扶康預防真菌感染。入院后第3天下午患兒持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（壓力5cmH2O，流量10L/min，氧濃度60%）下經皮氧飽和度70%~80%之間，間斷煩躁，呼吸困難明顯，面色發(fā)紺，吸痰后不緩解。胸片示：兩肺紋理增多伴斑片狀密度增高影，兩肺門影增大模糊，提示雙肺炎癥。予氣管插管，連接Bybylog8000呼吸機，模式SIMV（PIP 24mbar，PEEP 4mbar，R 33次/min，I:E 1:1.5，FiO2 0.6），之后漸降呼吸機條件。
    入院第7天患兒體溫仍不穩(wěn)定，胸片未見明顯好轉，換用阿莫西林舒巴坦、頭孢曲松鈉聯合紅霉素廣譜抗感染觀察。
    入院第10天體溫不穩(wěn)定，根據呼吸道分泌物培養(yǎng)藥敏換哌拉西林他巴唑抗感染。
    入院第11天患兒呼吸機條件不高，痰量減少，吸痰耐受可，咳嗽反射明顯，復查胸片、血氣好轉，拔除氣管插管，予無創(chuàng)呼吸機輔助，NCPAP（條件：壓力4mbar，流量10L/min，氧濃度0.4）。
    入院第12天患兒體溫緩解，繼續(xù)原抗生素抗感染。
    入院第13天改鼻導管吸氧。
    入院第15天胸部CT回報：兩肺炎癥伴部分膨脹不全，右上肺局限性肺氣腫。單用哌拉西林他巴唑抗感染。
    入院第27天即哌拉西林他巴唑用2周后體溫穩(wěn)定，臨床癥狀好轉，胸片漸好轉，停用哌拉西林他巴唑，單給持續(xù)低流量（0.5L/min）鼻導管吸氧，氨溴素每日2次霧化。
    入院第30天患兒仍不能脫離氧氣，復查胸部CT病變有所吸收，加沙丁胺醇、輔舒通霧化吸入促進炎癥吸收。
    入院第36天好轉出院。

    病例討論

    麻疹是一種有高度傳染性的急性出疹性呼吸系統傳染病，主要臨床特點是發(fā)熱、皮疹，可發(fā)生肺炎并發(fā)癥，我國使用麻疹減毒疫苗后，麻疹的流行已得到控制，無大規(guī)模流行，但情況因地區(qū)而異，有些地區(qū)仍有不少病例發(fā)生，麻疹病人是本病惟一的傳染源，主要通過直接接觸和呼吸道分泌物飛沫傳播。麻疹易出現并發(fā)癥有呼吸系統、中樞神經系統、胃腸道，亦有些罕見并發(fā)癥，如：心肌炎、腎小球腎炎、感染性血小板減少性紫癜等。其中呼吸系統并發(fā)癥較多見，其中肺炎是麻疹最常見并發(fā)癥，可發(fā)生于麻疹過程的各個時期，是麻疹死亡的主要原因之一，麻疹病毒引起肺炎并不嚴重，主要繼發(fā)細菌或其他病毒感染，繼發(fā)性細菌感染最常見的是鏈球菌、肺炎球菌或葡萄球菌。

    大腸埃希菌肺炎，多見于新生兒及小嬰兒，常為大腸埃希菌敗血癥的一部分，在嬰幼兒大腸埃希菌肺炎多在腺病毒肺炎后繼發(fā)，或在慢性疾患，如糖尿病、腎盂腎炎之后發(fā)生，此病預后差， 死亡率高達50%。大腸埃希菌肺炎的臨床特點是全身癥狀重，脈搏快常與發(fā)熱不成比例；X線多呈雙肺支氣管肺炎、間質性肺炎偶膿胸，較少伴實變常伴有肺膿腫。治療首選頭孢曲松或頭孢噻肟，單用或聯合應用阿米卡星，備選青霉素加酶抑制劑或亞胺培南，或頭孢吡肟等。臨床實際選用抗生素起初經驗性選擇，病原學回報后盡力選擇藥敏敏感藥，以臨床感染指標好轉為準。

    麻疹患者易合并消化系統疾病，尤其是肺炎，病毒感染后繼發(fā)細菌感染，經驗性應用抗生素治療同時積極行分泌物或血培養(yǎng)，盡早選用敏感抗生素。優(yōu)化抗生素使用，積極響應抗生素管理年的各項制度是醫(yī)務人員共同的職責。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine 劉增芳，賀兆平，崔雁萍）