2015年8月8日，**總醫(yī)院心內(nèi)科的李小鷹教授在2015中國心臟大會(huì)上做了題為“老年難治性心力衰竭”的精彩報(bào)告，對(duì)李教授的報(bào)告進(jìn)行了整理，與大家分享。

    目前多數(shù)心衰患者在急診科接受治療即可出院，因此收治至病房的患者多為難治性患者，其中老年難治性心衰最難以處理。難治性心衰是指心功能III——IV級(jí)者經(jīng)充分治療后心衰癥狀未能得到改善甚至進(jìn)行性惡化，多為收縮功能降低性心衰。其臨床特征是左右心衰、快速室率（洋地黃過量中度）、頑固性水腫伴繼發(fā)性醛固酮增多及低鉀低鈉、低心排血量（倦怠、肢冷、少尿）、LVEDP及外周阻力升高，反復(fù)發(fā)作者有心臟性惡病質(zhì)表現(xiàn)，多處于心衰晚期階段，預(yù)后較差，年死亡率>50%.

    診斷

    醫(yī)生接觸此類患者后應(yīng)盡快判斷患者病因，常見病因包括冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包疾病、高心輸出量性心衰及年齡相關(guān)的舒張功能不全等，常見誘發(fā)因素有缺血或梗死、鈉攝入過量、體液攝入過量、心律失常、相關(guān)疾?。ǜ腥?、貧血、腎功能不全、肺栓塞、COPD及低氧血癥）與濫用藥物（**、CCB、抗心律失常藥、非甾體抗炎藥、激素等藥使用不當(dāng)）。重新評(píng)價(jià)診斷結(jié)果，有無遺漏貧血、嚴(yán)重腎功能不全、長期用藥情況，并考慮誘因及病因有沒有得到控制，排查甲狀腺功能、低蛋白、瓣膜病、風(fēng)濕及先心病等。

    治療

    治療原則：①充分利尿、擴(kuò)張血管和強(qiáng)心；②在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)上加用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑；③對(duì)效果仍不理想者應(yīng)考慮行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和非藥物治療措施。具體做法包括去水化、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療、應(yīng)用擴(kuò)血管藥物、正性肌力藥、神經(jīng)激素抑制劑及非藥物治療。

    去水化

    很多收至病房的患者水腫嚴(yán)重，利尿不到位，體液儲(chǔ)留，導(dǎo)致心衰反復(fù)發(fā)作；或隨著心衰發(fā)展，GFR減少，對(duì)利尿劑反應(yīng)性減弱，造成高度水鈉儲(chǔ)留。常采用更換利尿劑、聯(lián)用利尿劑或增加其他藥物的方法實(shí)現(xiàn)去水化。

    此類患者的治療原則：①嚴(yán)格限制水鈉攝入（水?dāng)z入量<1200 ml/d,鈉攝入<2 g/d）；②處理低鈉血癥，首先區(qū)分真性/假性（稀釋性）低鈉，稀釋性多伴有入超史，Htc減低，采用滲透性利尿加強(qiáng)心劑及袢利尿劑治療；真性低鈉者有長期限鈉利尿史，聯(lián)用大量袢利尿劑和輸注小劑量高滲鹽水；③利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)利尿劑抵抗者采用較大劑量**持續(xù)輸注，聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺、氨茶堿、奈西利肽，在此基礎(chǔ)上加用噻嗪類利尿劑、托伐普坦；④血液超濾治療，依賴對(duì)流和溶劑拖拽作用去除多余體液和溶質(zhì)，阻斷神經(jīng)激素調(diào)節(jié)和血流動(dòng)力學(xué)間的惡性循環(huán)。

    血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

    在搶救過程中，需對(duì)病情危重者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)下一步治療，要求在24——48小時(shí)內(nèi)達(dá)到下列血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)。

    監(jiān)測(cè)過程中常遇到以下4類情況：

    擴(kuò)張血管

    醫(yī)生在為患者擴(kuò)張血管前應(yīng)判斷患者需要靜脈擴(kuò)張、動(dòng)脈擴(kuò)張或兩者都需要。動(dòng)靜脈同時(shí)擴(kuò)張藥物有rhBNP,動(dòng)脈擴(kuò)張劑有硝普鈉、ACEI及α1受體阻滯劑，但不推薦CCB,靜脈擴(kuò)張劑如硝酸酯類，肺淤血較多時(shí)需同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈。聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的目的是將血壓控制在100——110/60——70 mmHg,充分降低心室前后負(fù)荷。

    靜脈用藥方法：

    硝酸酯：適用于ACS+HF,起始5——10 ug/min;

    硝普鈉：適用于嚴(yán)重心衰、高血壓及伴肺水腫，起始0.3 ug/（kg?min），<3d;烏拉地爾（α1受體阻滯劑）：適應(yīng)癥同硝普鈉，起始12.5——25 mg靜注，續(xù)0.5——1 mg/min;奈西利肽（rhBNP）：適用于急性失代償性心衰，起始負(fù)荷1.5——22 ug/kg,續(xù)0.01 ug/（kg?min），<3d.

    強(qiáng)心劑

    正性肌力藥包括多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑及左西孟旦，原則是這類藥物應(yīng)與血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。

    多巴胺與多巴酚丁胺的作用

    對(duì)低血壓低灌注心衰患者，可靜脈用多巴胺或多巴酚丁胺，對(duì)PCWP增高者可加用硝普鈉0.6——10 ug/（kg?min）持續(xù)靜脈滴注；正在應(yīng)用**者不推薦多巴胺和多巴酚丁胺，可用左西孟旦，首劑12 ug/kg（>10 min），續(xù)0.1 ug/（kg?min）靜脈注射；終末期心衰伴嚴(yán)重心源性休克患者可考慮去甲腎上腺素或腎上腺素0.05——0.5 ug/（kg?min），也可選擇磷酸二酯酶抑制劑。

    老年難治性心衰患者應(yīng)用洋地黃時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①明確使用洋地黃和正性肌力藥的指征；②分析洋地黃用量是否存在不足或過量，制定合理用藥方案；③小劑量給藥起始，西地蘭0.1——0.2 mg靜注；④老年與腎功能不全者劑量減半。

    已用洋地黃效果不佳或已伴有洋地黃中毒但仍需治療或聯(lián)用ACEI與**出現(xiàn)心衰加重者可選用磷酸二酯酶峰抑制劑，如氨力農(nóng)0.75 mg/kg,慢iv,繼5——10ug/（kg?min）；米力農(nóng)50 ug/kg,慢iv,繼0.375——0.75 ug/（kg?min）。

    神經(jīng)激素抑制劑

    一旦患者失代償情況得以糾正，應(yīng)盡早開始神經(jīng)激素抑制劑治療，一般用藥為ACEI、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯及硝酸酯類，小劑量起始。ACEI是心衰治療首選藥物；β受體阻滯劑不作為一線藥物，病情穩(wěn)定后使用，小劑量起始，至少需4——6周，密切監(jiān)測(cè)用藥，忌突然停藥。

    非藥物治療

    血液凈化治療 指證包括高容量負(fù)荷（無尿或少尿24——48小時(shí)）、低鈉血癥（<110 mmol/l）伴有相應(yīng)癥狀、Cr>500 umol/l、血鉀>6.0 mml/l、ECG顯示高鉀及符合急性血液透析指征。

    機(jī)械通氣治療 分為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣與氣管插管和人工機(jī)械通氣，前者適應(yīng)于嚴(yán)重肺水腫合并呼吸衰竭、R>20/min而能配合呼吸機(jī)通氣患者，不建議用于低血壓患者（SBP<85 mmHg）；后者適用于需要心肺復(fù)蘇、嚴(yán)重I或II型呼吸衰竭、伴酸中毒和意識(shí)減退患者。

    起搏器心臟再同步治療 適應(yīng)癥：①LVEF≤ 35%,且伴LBBB及QRS≥150 ms,推薦CRT或CRT-D（I-A）；②LVEF≤ 35%,伴LBBB且120 ms≤QRS≤150 ms,可植入CRT或CRT-D（IIa-B）；③非LBBB但QRS≥150 ms,可植入CRT/CRT-D（IIa-A）；④已有起搏器無CRT,如LVEF≤ 35%,預(yù)計(jì)心室起搏率>40%,預(yù)期生存超過1年，狀態(tài)良好，可植入CRT（IIa-C）。

    機(jī)械輔助治療 是指采用機(jī)械方法，部分或全部的暫時(shí)替代心臟泵血功能，適用于心臟直視手術(shù)或急性心梗后心功能不全、其他急慢性嚴(yán)重而有恢復(fù)可能的重度心衰及等待心臟移植的患者。IABP適應(yīng)癥包括AMI/缺血致心源性休克、MI機(jī)械并發(fā)癥、頑固性水腫及已有LVAD者的移植前過渡。LVAD/ECMO適應(yīng)癥包括常規(guī)藥物治療的嚴(yán)重心衰、心臟移植前過渡，也可作為短期心臟功能輔助手段。