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對于胸痛患者如何選擇輔助檢查

2010-11-12 09:53 閱讀:3934 來源:中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 作者:水**南 責(zé)任編輯:水北天南
[導(dǎo)讀] 胸痛是急診常見疾病,原因頗多,且胸痛的部位和嚴(yán)重程度,并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。面對胸痛患者如何選擇輔助檢查是需要臨床醫(yī)生掌握的

  胸痛是急診常見疾病,原因頗多,且胸痛的部位和嚴(yán)重程度,并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。面對胸痛患者如何選擇輔助檢查是需要臨床醫(yī)生掌握的。
  胸痛患者如何選擇輔助檢查
  病因頗多,須加以鑒別
  引發(fā)胸痛的原因頗多,不僅是心血管系統(tǒng)疾病,多種原因均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛的癥狀,如外傷、炎癥、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷**肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)分布在食管、支氣管、肺臟、胸膜、心臟及主動脈的神經(jīng)未梢,均可引起胸痛。胸痛的部位和嚴(yán)重程度,并非和病變的部位和嚴(yán)重程度嚴(yán)格一致。對胸痛患者進(jìn)行鑒別診斷時(shí),可先分析其屬于哪一大類疾病范圍,再在此大類中鑒別出真正的病因。另外,在各種胸痛患者中,須對高?;颊撸ò毙怨诿}綜合征、主動脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸等)格外關(guān)注,并迅速給予診斷和臨床處理。
  常規(guī)影像學(xué)檢查
  胸片 所有胸痛患者均應(yīng)接受X線胸片檢查,胸片有助于發(fā)現(xiàn)肺部、胸膜及胸廓等部位病變(如肺炎、胸腔積液、氣胸及肋骨骨折等)。已有臨床研究發(fā)現(xiàn),近1/4的胸痛患者可通過胸片檢查發(fā)現(xiàn)其相關(guān)病因。
  超聲檢查 膽道疾病有時(shí)可以胸痛為臨床表現(xiàn),腹部超聲檢查可輔助鑒別膽石癥、膽囊炎等診斷。
  超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死和嚴(yán)重心肌缺血患者室壁階段性運(yùn)動不良、運(yùn)動消失或反常運(yùn)動;但如果能通過詢問患者病史、完善心電圖及心肌生化標(biāo)志物檢查等確診急性心梗診斷,且患者又無并發(fā)癥發(fā)生,則不必在急性期強(qiáng)求超聲檢查的結(jié)果,而應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行此項(xiàng)檢查。
  臨床意義 超聲心動圖檢查對診斷急性肺栓塞有很大幫助,有時(shí)可發(fā)現(xiàn)右房、右室或肺動脈內(nèi)血栓等肺栓塞直接征象,還可以非侵入性測定肺動脈壓力,判斷有無右心擴(kuò)大、右心室運(yùn)動不良等肺栓塞的間接表現(xiàn)。超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)外周深靜脈內(nèi)的血栓,對診斷肺栓塞有間接幫助。另外,心臟瓣膜?。ㄈ缰鲃用}瓣狹窄或關(guān)閉不全)和心肌?。ㄈ绶屎窆W栊托募〔。┮仓饕砍曅膭訄D來確診。
  局限性 超聲心動圖可用于主動脈夾層的檢查和診斷,但具有一定局限性,即受聲窗限制僅能看到升主動脈(包括主動脈弓)和腹部、髂部的血管;其主要征象是主動脈明顯增寬,主動脈壁分離形成真腔與假腔,有時(shí)可發(fā)現(xiàn)撕裂的內(nèi)膜以及壁內(nèi)血腫,但內(nèi)膜的破口較難被識別。經(jīng)食道超聲可提高診斷的準(zhǔn)確率。
  心源性胸痛危險(xiǎn)度分層
  對疑似心源性胸痛的患者應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。
  高?;颊?有典型心絞痛癥狀且胸痛持續(xù)時(shí)間大于20分鐘、含服硝酸甘油后癥狀無緩解或再次復(fù)發(fā)、有冠心病病史的患者,如出現(xiàn)夜間心絞痛發(fā)作及發(fā)作時(shí)程延長或頻繁發(fā)作的胸痛伴明顯臨床檢查異常(左室射血分?jǐn)?shù)降低、新出現(xiàn)的二尖瓣反流或加重、ST段壓低或抬高、新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯、T波明顯壓低或倒置、心肌酶譜升高等),則屬高?;颊?。
  中?;颊?包括新出現(xiàn)的心絞痛癥狀持續(xù)時(shí)間小于20分鐘、穩(wěn)定性勞力型心絞痛、有冠心病病史但出現(xiàn)非典型胸痛的患者。
  處理 對高?;颊邞?yīng)住院或留院觀察并嚴(yán)密監(jiān)測,根據(jù)病情決定是否行相應(yīng)影像學(xué)檢查及檢查的時(shí)機(jī),對診斷急性心梗的患者應(yīng)按相關(guān)指南進(jìn)行治療。對于中危的患者更傾向于進(jìn)一步行影像學(xué)檢查以明確胸痛的病因。對胸痛患者應(yīng)首先進(jìn)行疾病病因?qū)W篩查,如懷疑為心血管疾病所致,再對其進(jìn)行危險(xiǎn)度分層,并根據(jù)分層的不同來選擇經(jīng)濟(jì)效益比最佳的影像學(xué)檢查(選擇方法參見下圖)。[2830401]
  CT血管造影
  以64排螺旋CT為代表的高分辨率CT開創(chuàng)了冠狀動脈無創(chuàng)性檢查的新紀(jì)元。64排CT冠脈血管造影(CTCA)可以多角度觀察冠狀動脈的起源和走行途徑,顯示管腔和管壁結(jié)構(gòu),對狹窄病變進(jìn)行定性和定量分析,并能提供周圍組織和斑塊的形態(tài)學(xué)信息,對冠心病的診斷具有很高的敏感性和特異性。但我們必須客觀地正視其陰性預(yù)測值高和陽性預(yù)測值低的現(xiàn)實(shí),正確引導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行合理選擇。
  冠脈CTA(冠脈CT血管造影)主要適用于中危胸痛患者,尤其適合35~60歲的中青年患者。老年(尤其是高齡患者)的冠脈常合并較嚴(yán)重的鈣化,冠脈CTA無法準(zhǔn)確判斷管腔情況,臨床指導(dǎo)價(jià)值大大降低。目前冠脈CTA尚不能全面準(zhǔn)確判斷冠脈的狹窄程度,因此不能完全取代經(jīng)由導(dǎo)管進(jìn)行的冠脈造影。對低危患者,冠脈CTA尚不能作為常規(guī)的普查手段;而對高?;颊?,導(dǎo)管法冠脈造影仍不可缺少。對于懷疑主動脈夾層和肺栓塞的患者,CT血管造影可作為首選的診斷方法,有重要臨床價(jià)值。
  負(fù)荷超聲心動圖
  負(fù)荷超聲心動圖也是臨床常用的無創(chuàng)性心血管診斷和評估方法。在運(yùn)動(如平板或踏車)或藥物(如多巴酚丁胺)的負(fù)荷作用下,實(shí)時(shí)記錄心肌室壁運(yùn)動及血流動力學(xué)改變,可定量評價(jià)心肌缺血的范圍,主要用于冠心病的診斷、療效評價(jià)、存活心肌檢測以及患者危險(xiǎn)度分層和預(yù)后評估。用于冠心病診斷時(shí),其敏感性略低于心肌核素顯像,但是特異性略高于心肌核素顯像。
  心臟磁共振成像
  心臟磁共振成像(CMR)有良好的時(shí)間、空間和組織分辨率,可同時(shí)顯示心臟的結(jié)構(gòu)和功能,具有無輻射、任意角度成像以及動態(tài)觀察心臟運(yùn)動的特點(diǎn),這種集形態(tài)和功能為一體的無創(chuàng)性檢查方法已發(fā)展成為心臟病診斷和鑒別診斷的理想方法,被認(rèn)為是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。CMR臨床應(yīng)用日益廣泛,對心包疾病、心臟腫瘤、主動脈瘤、主動脈夾層和大動脈炎的診斷具有較大價(jià)值。對各類心肌病,如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、左心室心肌致密化不全和應(yīng)激性心肌病等的評價(jià)具有獨(dú)特優(yōu)勢?,F(xiàn)階段冠脈磁共振血管造影仍未取得實(shí)質(zhì)性突破,而基于鈣化在磁共振成像上無信號的特點(diǎn),正好可彌補(bǔ)鈣化所致冠脈CTA陽性預(yù)測值低的缺陷。
  冠脈造影
  冠脈造影目前仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),所有臨床高度懷疑為冠心病、進(jìn)行危險(xiǎn)分層后評估為高危的患者均可考慮行此項(xiàng)檢查。其優(yōu)點(diǎn)是診斷明確并可以同時(shí)進(jìn)行治療,但為侵入性檢查,有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),且屬所有檢查中最為昂貴的檢查。在此項(xiàng)檢查的同時(shí)還可行右心導(dǎo)管肺動脈造影檢查以除外肺血管疾病所致胸痛。
  引起胸痛的原因很多,甚至的致命的,因此作為醫(yī)生要熟練掌握胸痛患者要做的輔助檢查,及時(shí)予以鑒別診斷。


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