甘露醇是臨床最常用的組織脫水劑，通過其滲透性脫水作用，可減輕腦組織的含水量，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。甘露醇還可以清除自由基，減輕遲發(fā)性腦損傷，保護(hù)神經(jīng)功能。由于其降顱壓作用強(qiáng)，起效迅速，為目前控制腦水腫首選脫水劑。臨床常用的為20％甘露醇，對降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞、預(yù)防腦疝形成、降低死亡率具有及其重要的作用。

    但是，對于腦出血早期是否應(yīng)用甘露醇，爭議較大，主要有兩方面的考慮：１、在超急性期，出血后血腫起到壓迫止血的作用，應(yīng)用甘露醇后顱壓降低，腦組織萎縮，壓迫止血的作用解除，易引發(fā)再出血。2、腦出血后繼續(xù)出血。有文獻(xiàn)報道，腦出血患者6小時內(nèi)血腫擴(kuò)大者占36%，6小時后占11%。

    臨床中，隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)血腫進(jìn)行性擴(kuò)大者比例較高。血腫的擴(kuò)大與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。從血管破裂出血開始直至與血腫內(nèi)壓力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此過程約需2～6小時。在這段時間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險的。因為高滲的甘露醇會逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴(kuò)大，并可能釀成惡果。但不能一概而論，要密切觀察顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，根據(jù)具體情況使用。一旦懷疑有活動性出血，甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎，只要有活動性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌。所以，我國藥典和甘露醇藥物說明均注明“活動性腦出血禁用”。

    使用建議

    甘露醇療效快，作用時間長，每8g甘露醇可帶出水分100ml，脫水、降顱壓作用可靠確切，尤其是對顱內(nèi)壓升高、出現(xiàn)腦疝者，甘露醇應(yīng)列為首選。

    但是，目前對于有腦出血但未出現(xiàn)腦疝的患者是否應(yīng)使用甘露醇，國際上還沒有統(tǒng)一認(rèn)識，所以還應(yīng)根據(jù)主管醫(yī)師對患者情況的判斷來決定，個體化處理。甘露醇使用的療程和劑量也應(yīng)依患者的具體情況而定。

    因常規(guī)應(yīng)用甘露醇具有一定危險性，所以我們應(yīng)視腦出血多少、水腫情況、顱內(nèi)壓高低區(qū)別使用甘露醇。

    ⑴腦出血患者入院后若無嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)且生命體征穩(wěn)定，應(yīng)于首次CT檢查后應(yīng)采取鎮(zhèn)靜、利尿、穩(wěn)定血壓（近期多項國際研究證實：將收縮壓維持在 140-180mmhg是安全的；此范圍內(nèi)血壓越低，越有利于止血）等的措施，以降低再出血風(fēng)險；同時維持患者的生命體征穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化。24小時后復(fù)查CT，若病情及血腫大小均穩(wěn)定，且仍無顱高壓表現(xiàn)、生命體征穩(wěn)定，應(yīng)繼續(xù)觀察并繼續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化；如果出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)如頭痛等則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫，減輕癥狀。

    ⑵在發(fā)病6h內(nèi)觀察期間若出現(xiàn)意識障礙加深等腦疝前期表現(xiàn)，應(yīng)及時復(fù)查CT并請腦外科會診，如有手術(shù)指征，在準(zhǔn)備手術(shù)的同時及時使用甘露醇等滲透性藥物，為手術(shù)爭取時間（歐美指南均強(qiáng)調(diào)如此）。

    ⑶若入院后即出現(xiàn)嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)需手術(shù)者，無論發(fā)病時間長短，應(yīng)立即應(yīng)用大劑量甘露醇等滲透性藥物降低顱內(nèi)壓，為手術(shù)爭取時間。

    總之，甘露醇的使用應(yīng)視患者病情而定，而對于出血量少或非常小的患者，則沒有必要使用甘露醇。

    注意事項

    因為甘露醇應(yīng)用后先發(fā)生短暫性高血容量(吸收組織液進(jìn)入血管內(nèi))，而可能使血壓升高，故對同時伴高血壓者，在用甘露醇前，可先用速尿?qū)⒀萘空{(diào)整后，再用甘露醇，以避免不良反應(yīng)產(chǎn)生。

    腦血管疾病伴心功能不全者用甘露醇應(yīng)慎重，以免因輸入過快或血容量增加而誘發(fā)心力衰竭(心衰)。

    腦血管疾病伴血容量不足時，宜在補(bǔ)充血容量后酌情使用甘露醇。

    腦血管疾病伴低蛋白血癥時，宜先用25%清蛋白或濃縮血漿調(diào)整血漿蛋白濃度后，再酌情使用甘露醇。

    甘露醇具有降低血粘度，改善微循環(huán)，提高紅細(xì)胞變形性，而促進(jìn)組織水平的氧轉(zhuǎn)運(yùn)，有益于改善腦梗死和腦出血周圍的腦水腫。對既往有腦梗死的患者不會引起血液濃縮，加重腦缺血。

    甘露醇不能或很少進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)，因此用藥后，一般無反跳現(xiàn)象，但對通透性極度增高者，甘露醇可能會滲入腦組織而發(fā)生反跳現(xiàn)象。為防止反跳現(xiàn)象，在2次甘露醇用藥期間，靜脈注射1次高滲葡萄糖或**，以維持其降顱壓作用。

    為達(dá)到最好療效，用藥速度十分重要，主張250ml液量宜在20min內(nèi)滴入。用藥后20min，顱內(nèi)壓開始下降，2～3h達(dá)高峰，其作用持續(xù)6h左右。當(dāng)病人血漿滲透壓>330mOsm/L時，應(yīng)停止使用，此時無論給予任何劑量甘露醇，也不可能起到脫水作用。

    另外，腦血管病急性期患者一定要做頭顱CT檢查，以便鑒別是腦出血還是腦梗塞。在治療過程中，如果患者癥狀加重，如意識狀態(tài)惡化、肢體癱瘓加重等，應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT，觀察有無再出血、再梗塞，或是水腫范圍擴(kuò)大等，并采取相應(yīng)的治療措施。

    參考文獻(xiàn)

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