病例簡(jiǎn)介
病史 患者女性,69歲,主因“突發(fā)胸痛3小時(shí)”就診于急診。既往2型糖尿病30年,否認(rèn)高血壓、高脂血癥及冠心病病史。
查體 神志清楚,血壓70/40 mmHg,雙肺可聞及濕音,心界不大,心律88次/分,律齊,無(wú)雜音。
急診心電圖 如下圖。
圖1 患者入院時(shí)心電圖檢查結(jié)果
診斷 急性前壁心肌梗死、心源性休克、2型糖尿病。
診治經(jīng)過(guò) 院前給予阿司匹林300 mg,氯吡格雷600 mg嚼服,阿托伐他汀80 mg,急診行經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)。
發(fā)病4小時(shí)后冠脈造影結(jié)果顯示,左主干正常,前降支近端在發(fā)出粗大對(duì)角支后出現(xiàn)100%閉塞,閉塞以遠(yuǎn)TIMI 0級(jí)血流,遠(yuǎn)端未見(jiàn)側(cè)支循環(huán)?;匦е卸瓮耆]塞,閉塞以遠(yuǎn)可見(jiàn)通過(guò)自身橋血管建立的側(cè)支循環(huán),側(cè)支血流TIMI 2級(jí)。右冠脈近端閉塞。對(duì)前降支進(jìn)行PCI治療,過(guò)程順利,支架置入后貼壁良好,TIMI 3級(jí)血流,造影顯示前降支給右冠狀動(dòng)脈提供側(cè)支循環(huán)。
術(shù)后患者胸痛緩解,但仍有呼吸困難,血壓仍偏低,波動(dòng)于80/50 mmHg左右,雙肺聽(tīng)診可聞及廣泛水泡音,置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助裝置。
疑問(wèn)1
患者梗死相關(guān)血管前降支已開(kāi)通,但血壓控制仍欠佳,在心源性休克、泵功能衰竭的情況下,對(duì)非梗死相關(guān)血管右冠狀動(dòng)脈應(yīng)如何處理成為當(dāng)務(wù)之急??晒┻x擇的措施有:①在IABP保護(hù)下急診處理右冠脈病變;②根據(jù)患者病情恢復(fù)情況,擇期處理右冠脈病變;③右冠脈為慢性閉塞病變,無(wú)需處理;④其他。您會(huì)選擇哪種處理方式?
診治經(jīng)過(guò) 本患者采用第二種選擇。患者于術(shù)后8小時(shí)血壓恢復(fù)正常,第三天呼吸困難癥狀緩解,左肺底少量水泡音。第5天拔除IABP。給予阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,阿托伐他汀40 mg/d,前5日使用IABP時(shí)據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)調(diào)整肝素用量,根據(jù)患者情況靜脈推注**20~80 mg,術(shù)后次日給予鹽酸貝那普利5 mg,后逐漸加量至20 mg。
術(shù)后1周超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示,左室射血分?jǐn)?shù)(EF)較低(37%),左室前壁運(yùn)動(dòng)消失并向外延展。
術(shù)后第8天,患者無(wú)誘因出現(xiàn)呼吸困難,夜間不能平臥,給予糾正心力衰竭的藥物,如正性肌力藥、利尿劑等,再次置入IABP,藥物治療效果差,患者對(duì)IABP依賴性強(qiáng)。
疑問(wèn)2
該患者IABP去除困難,有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物使用均已達(dá)目標(biāo)劑量,但患者的癥狀持續(xù)惡化,下一步應(yīng)如何處理?
1. 藥物及左心輔助裝置糾正心功能,不建議PCI開(kāi)通右冠脈;
2. 藥物及左心輔助裝置糾正心功能,同時(shí)行PCI開(kāi)通右冠脈;
3. 其他。
您會(huì)作何選擇?
診治經(jīng)過(guò) 患者入院第17天再次行PCI開(kāi)通右冠脈,術(shù)后血流TIMI 3級(jí),復(fù)查冠脈造影,前降支血流TIMI 3級(jí)?;颊咝g(shù)后心功能好轉(zhuǎn),第2次術(shù)后第5天拔除IABP,第6日心功能惡化,第7日血壓下降,第8日搶救無(wú)效死亡。(張利環(huán)整理,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 龐文躍 教授審校)
討論
對(duì)于急性心肌梗死后反復(fù)心功能不全的患者,對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行處理的合適時(shí)機(jī)是什么?從這個(gè)病例中,我們應(yīng)得到怎樣的啟示?
1. 開(kāi)通非梗死相關(guān)血管太早了,應(yīng)等到心功能好轉(zhuǎn)后再行PCI;
2. 開(kāi)通非梗死血管太晚了,應(yīng)急診行PCI開(kāi)通,盡管有風(fēng)險(xiǎn),但患者獲益更大;
3. 慢性閉塞的非梗死血管(終生)無(wú)需開(kāi)通;
4. 其他。
點(diǎn)評(píng)
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院龐文躍
對(duì)于合并心源性休克的急性心肌梗死患者,如未開(kāi)通梗死相關(guān)血管,死亡率高達(dá)65%~70%,急診開(kāi)通梗死相關(guān)血管可使死亡率降低至35%左右。鑒于上述理由,對(duì)本例患者急診開(kāi)通梗死血管并無(wú)爭(zhēng)議,盡管PCI風(fēng)險(xiǎn)很高,但獲益更大,主要問(wèn)題在于非梗死血管的開(kāi)通時(shí)機(jī)。幾項(xiàng)小規(guī)模研究對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了探索,但結(jié)果相互矛盾,沒(méi)能得出明確答案。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和歐洲心胸外科學(xué)會(huì)(EACTS)聯(lián)合發(fā)布的指南中指出,合并心源性休克是導(dǎo)致急性心肌梗死院內(nèi)死亡的主要原因,早期再灌注聯(lián)合血流動(dòng)力學(xué)支持治療是防止終末期器官衰竭和死亡的主要措施。介入診斷和血運(yùn)重建既不受發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短的限制,也不受之前是否接受溶栓治療的限制。對(duì)于心源性休克患者,完全血運(yùn)重建是被推薦的(I/B)。對(duì)于嚴(yán)重狹窄的心外膜下冠脈都應(yīng)行PCI或冠脈旁路移植術(shù)(CABG),但未明確干預(yù)時(shí)機(jī)。
北京大學(xué)人民醫(yī)院張海澄
關(guān)于IABP 該患者有30年糖尿病史,急性心梗伴心源性休克,建議盡早給予IABP,尤其是造影確定病變較為嚴(yán)重后,更應(yīng)在IABP保護(hù)下進(jìn)行PCI,而非待術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定再作此考慮。有醫(yī)生抱怨,IABP的作用并不像文獻(xiàn)所述那么明顯,常是因其忽略了施行IABP的時(shí)機(jī),越晚使用,作用愈會(huì)打折扣,患者預(yù)后也較差。