關(guān)于治療抉擇   對(duì)造影顯示發(fā)出粗大對(duì)角支后前降支100%閉塞，回旋支中段100%閉塞，右冠脈近端100%閉塞的30年糖尿病史女性患者，在急診PCI干預(yù)罪犯血管病變后，目前一般不主張?zhí)幚矸亲锓秆?。但下一步是選擇冠脈旁路移植術(shù)（CABG）或PCI？建議由心內(nèi)、心外科醫(yī)生共同會(huì)診討論兩種手術(shù)獲益、風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，共同作出最佳治療選擇。雜交技術(shù)越來越受人們重視，但其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚少，需要進(jìn)一步研究。在等待手術(shù)期間，藥物治療應(yīng)精細(xì)化，加減劑量不宜過快。

 

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院周玉杰、楊士偉

 

　　有研究顯示，在急性心肌梗死患者中，多支病變約占30%以上，此類患者病程較長、并發(fā)癥多、預(yù)后較差。對(duì)于急性心肌梗死，急診血運(yùn)重建治療以爭(zhēng)取有限的時(shí)間開通罪犯血管為首要原則，已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)于非罪犯血管的處理，目前還有不小的爭(zhēng)議。有學(xué)者主張，急性期暫不處理非罪犯血管，待患者病情穩(wěn)定后再次行血運(yùn)重建治療；但臨床上確有部分患者沒等到病情平穩(wěn)后再次PCI的機(jī)會(huì)，如合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克。既往有研究（Zbigniew和Mehdi等進(jìn)行的研究）支持早期完全血運(yùn)重建治療患者預(yù)后相對(duì)較好。而新近發(fā)表的研究（MASS-II和Boden等）結(jié)果與此相反，提示對(duì)于非罪犯血管的血運(yùn)重建治療尚須進(jìn)一步研究。目前而言，應(yīng)就患者的個(gè)體情況采取有針對(duì)性的治療措施。

 

　　對(duì)于該病例，心電圖顯示Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，Ⅱ?qū)?lián)小q波，Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，故該患者的診斷在前壁心肌梗死的基礎(chǔ)上還應(yīng)包括高側(cè)壁、下壁，右室梗死不除外（可能為陳舊性）。就病因而論，應(yīng)除外冠狀動(dòng)脈栓塞的可能。該患者三支血管完全閉塞，前壁、側(cè)壁、下壁廣泛性心肌梗死，無論是否早期完全血運(yùn)重建治療，患者的死亡率均極高，但早期完全血運(yùn)重建尚有一搏的機(jī)會(huì)。

 

　　天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院萬征

 

　　對(duì)于有多支冠狀動(dòng)脈病變的急性心肌梗死合并心源性休克的患者，是單純處理罪犯血管，還是進(jìn)行完全血運(yùn)重建，直接影響患者的預(yù)后。

 

　　目前大多數(shù)觀點(diǎn)及指南均建議，對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死患者，急診PCI時(shí)僅對(duì)罪犯血管進(jìn)行干預(yù)，對(duì)干預(yù)非罪犯血管為Ⅲ類推薦，僅當(dāng)患者出現(xiàn)心源性休克時(shí)才推薦對(duì)多支血管病變進(jìn)行PCI?；颊卟∏樵街兀綉?yīng)盡早開通非罪犯血管，開通越晚患者越危險(xiǎn)。

 

　　此患者為急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克，開通梗死相關(guān)血管后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，故應(yīng)同時(shí)或更早開通非梗死相關(guān)血管。