一般情況:患者,男,44歲,
病史:主因劇烈嘔吐后突發(fā)胸痛2h入院。病前有飲酒史,無外傷史。
入院查體:T36.9℃,P98次/min,R25次/min,BP120/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清,煩躁不安,呼吸急促、表淺,大汗淋漓,口唇無紫紺,右上肺叩診呈鼓音,右下肺叩診呈濁音,右肺呼吸音消失,左肺呼吸音增強(qiáng),心律98次/min、律齊。劍突下有壓痛,無反跳痛。
輔助檢查:胸部X線片示右側(cè)液氣胸(肺組織壓縮約85%)。
治療經(jīng)過:入院后患者胸痛明顯,大汗,行右側(cè)胸腔閉式引流,引流出800ml咖啡色液體,內(nèi)含食物殘?jiān)?,混雜酒精味,考慮食管破裂可能,給予美藍(lán)液口服,立即見胸腔引流管中流出美藍(lán)液,證實(shí)食管破裂。急診行右開胸食管修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見胸腔內(nèi)有較多暗褐色液體,內(nèi)雜酒精味,伴有大量食物殘?jiān)?,食管中段肌?cm裂口、黏膜裂口3cm,給予胸腔沖洗并逐層縫合,術(shù)后出現(xiàn)胸腔化膿感染,經(jīng)抗感染及支持治療,住院95d治愈出院。
病例討論:
Boerhaave綜合征即食管自發(fā)性破裂,Boerhaave綜合征是指食管壓力驟然升高,導(dǎo)致膈上食管全層縱向撕裂,Boerhaave綜合征是一種少見的致命性疾病,Boerhaave綜合征病死率高達(dá)10%~50%。
Boerhaave綜合征的發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚,多與大量酗酒后的劇烈嘔吐有關(guān)。當(dāng)嘔吐動(dòng)作發(fā)生時(shí),膈肌和腹肌的強(qiáng)烈收縮迫使胃緊縮,致使胃內(nèi)容物進(jìn)入食管。當(dāng)食管開放時(shí),常常會(huì)將胃內(nèi)容物從口腔吐出來,大量酗酒造成意識(shí)模糊,致使上食管括約肌沒有開放或食管痙攣,阻止了胃內(nèi)容物順利吐出。
因此,食管壓力升高,胃內(nèi)容物沖擊食管壁,使平滑肌向外張開,食管壁變薄變?nèi)?,造成肌膜層、黏膜全層撕裂。Boerhaave綜合征突出的癥狀是疼痛,常伴呼吸急促、呼吸困難,查體可見上腹壓痛。病史是至關(guān)重要的線索,凡大量飲酒或飽食后發(fā)生嘔吐,隨之引起上腹劇痛和(或)胸痛者均應(yīng)考慮Boerhaave綜合征。如果患者出現(xiàn)液氣胸,則可行診斷性穿刺,簡(jiǎn)易而且必要。如抽出物為血性酸味液體,或發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)虼┐糖翱诜倭棵浪{(lán)液,引流出藍(lán)色胸液,均可以確診Boerhaave綜合征。
迅速作出診斷,并立即進(jìn)行手術(shù)修復(fù),是使Boerhaave綜合征患者免于死亡的關(guān)鍵。自發(fā)性食管破裂的治療方法,與診斷的早晚、裂口的大小以及進(jìn)入胸腔胃內(nèi)容物的量、污染程度等有密切關(guān)系。如裂口小,就診及時(shí),進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的食物殘?jiān)?,胸腔?jīng)徹底引流后,感染可控制,則不需手術(shù)修補(bǔ),可于內(nèi)鏡下行金屬夾鉗夾術(shù)封閉,并于局部噴灑生物蛋白膠,既促進(jìn)組織生長(zhǎng)和修復(fù),又可將創(chuàng)面與胃液隔離,加速裂口的愈合。如裂口大,進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的胃內(nèi)容物量很多,污染程度重,則需積極手術(shù)治療。
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