病例簡介

    劉XX，男性，32歲。

    主訴：反復(fù)浮腫兩個月，加重并心衰，氣短兩天。

    現(xiàn)病史：兩個月前感冒后出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，伴尿量減少，每天約800ml左右。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾用青霉素，利尿劑及中藥治療，效果不佳。3周前浮腫加重，并出現(xiàn)頭暈，乏力。近兩天心悸，氣短，不能平臥，尿量明顯減少，每日大約200ml而來診。發(fā)病以來無發(fā)熱，食欲下降，大便正常。

    體格檢查：體溫37℃，脈搏116次/分，呼吸22次/分，血壓22.7/13.3kPa（170/100mmHg）。皮膚無皮疹，出血點及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。無肝臟及蜘蛛痣。顏面浮腫，貧血貌，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度大，無膿苔。無頸靜脈怒張，雙肺叩診清音，雙肺底可聞極細(xì)小水泡音，心左界略大，心律116次/分，心律齊，心音低鈍，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，移動性濁音陽性。雙腎區(qū)叩痛陽性，各輸尿管點無壓痛，雙下肢凹陷性水腫。

    輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白（+++），潛血（++）。血常規(guī)：WBC6.8x109/L。HB85g/L。發(fā)病出血BUN12mmol/L，Cr188.9μmol/L。入院后驗血BUN33.5mmol/L，Cr1134.36μmol/L，CTC陽性，補體C30.46g/L，TP47g/L，ALB32g/L.尿蛋白定量為4.7g/24h。B超顯示左腎12.4cmx6.2cmx4.4cm,右腎11.8cmx6.4cmx4.2cm,雙腎彌散性損害改變。

    討論問題：
    1.如何考慮該患者的初步診斷？
    2.還應(yīng)做哪些輔助檢查？

    討論

    飛白砌玉：
    初步診斷：急性腎小球腎炎
    診斷依據(jù)：
    1.發(fā)病前有上感史
    2.浮腫
    3.少尿與血尿
    4.高血壓
    5并發(fā)癥：①循環(huán)充血及心力衰竭；②合并高血壓腦??；③急性腎功能衰竭及雙腎彌散性損害改變。
    鑒別診斷：腎病綜合征，大量的蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫。臨床特點為三高一低，即大量蛋白尿（≥3.5g/d）、水腫、高脂血癥，血漿蛋白低（≤30g/L）。血壓多數(shù)正常，少數(shù)有高血壓。該病尿常規(guī)：蛋白（+++），TP47g/L，尿蛋白定量為4.7g/24h。
    輔助檢查：抗“O”、血清補體C3、血脂、血糖、抗核抗體。

    綠漫天涯：
    初步診斷：急性腎小球腎炎、急性腎功能衰竭、尿毒癥、急性心功能不全
    診斷依據(jù)：
    1.兩個月前上感史；
    2.高度浮腫、蛋白尿、血尿表現(xiàn)；
    3.血BUN33.5mmol/L，Cr1134.36μmol/L；
    4.查體見顏面浮腫，貧血貌，結(jié)膜蒼白，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度大，雙肺低濕啰音，腹膨隆，移動性濁音陽性，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢凹陷性水腫。
    2.還應(yīng)輔助檢查：腎穿刺檢查、抗核抗體檢查、血型、出凝血常規(guī)等透析前檢查。

    杏林之春：
    1.該患者突出表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合癥，即以急性腎炎綜合征起病，病情進(jìn)展迅速。尿量進(jìn)行性減少，血壓明顯升高，腎功能急劇惡化并出現(xiàn)貧血。除急進(jìn)性腎小球腎炎外，引起腎炎綜合癥的常見其他疾病有：
    （1）過敏性紫癜腎炎：患者無紫癜及相應(yīng)的表現(xiàn)，可以除外；
    （2）狼瘡性腎炎：患者為男性，無發(fā)熱，皮疹，關(guān)節(jié)痛，脫發(fā)，口腔潰瘍，雷諾等臨床表現(xiàn)，可基本除外；
    （3）肺出血-腎炎綜合癥：患者無咯血及肺部炎癥性改變，可能性不大；
    （4）lg腎病
    （5）重癥急性腎小球腎炎
    （6）重癥膜增生性腎炎。
    后三者難以除外
    2.還應(yīng)做檢測抗腎小球基底膜抗體，ANCA和冷球蛋白。并且還應(yīng)檢測ANA及抗ds-DNA抗體，以進(jìn)一步除外狼瘡性腎炎。此外檢測血清ASO滴度及l(fā)gA水平。最有價值的檢查是腎活檢。

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