12月18日，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）在線發(fā)表了美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）8專家組成員發(fā)布的報告《2014成人高血壓管理指南》（以下簡稱“新指南”,點擊可下載指南）。自2003年公布的JNC 7至今，新指南終于揭開了神秘面紗。指南價值如何？編輯在編譯JAMA同期述評的同時，還在第一時間專訪了世界高血壓聯(lián)盟前任主席劉力生教授。

    證據(jù)選擇更嚴(yán)格，但外部審稿過程存在瑕疵

    “聚焦于幾個臨床問題，僅用來自隨機對照試驗的證據(jù)來回答，是新指南有別于既往指南的一點。”——Peterson

    來自杜克臨床研究所的彼得森（Peterson）教授在述評中指出，聚焦于幾個臨床問題，僅用來自隨機對照試驗（RCT）的證據(jù)來回答，是新指南有別于既往指南的一點，但指南推薦意見最終沒能獲得美國**心、肺、血液研究所（NHLBI）認(rèn)可，而是以一份***報告的形式發(fā)表于JAMA.

    來自達(dá)特茅斯（Dartmouth）衛(wèi)生政策和臨床實踐研究所的索克斯（Sox）教授在述評開篇提出，JNC 8制定指南的過程較JNC 7更嚴(yán)格地遵循了美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）標(biāo)準(zhǔn)，盡管專家組付出種種努力，但新指南的外部審稿過程可能會影響公眾對其的信任度。

    指南草稿完成后，NHLBI將其發(fā)給16個聯(lián)邦機構(gòu)和20名審稿人。當(dāng)收回意見并修改完成時，正值2013年6月NHLBI將指南移交美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟學(xué)會（AHA），此時專家組并未將指南轉(zhuǎn)交學(xué)會審閱，而是投稿給JAMA,后者組織了后續(xù)的內(nèi)部和外部審稿。

    至此，這部指南并未經(jīng)NHLBI指定對其負(fù)責(zé)的專業(yè)學(xué)會評價，這一非常規(guī)做法可能引發(fā)對以下4個問題的思考。

    【問題1:一部可信賴的指南須具備什么要素？】

    Sox教授重點討論了IOM列舉的8條標(biāo)準(zhǔn)中的4條。

    ②    有效管理利益沖突非常關(guān)鍵；

    ②制定指南之初應(yīng)先作系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧；

    ③    專家組須闡明如何由研究證據(jù)推導(dǎo)出推薦意見；

    ④    外部審稿應(yīng)納入相關(guān)各方，應(yīng)公布指南草稿接受公開評論，并對這些評論以及專家組的回應(yīng)作詳細(xì)記錄。

    【問題2:新指南是否通過了IOM標(biāo)準(zhǔn)的檢驗？】

    對于上述4條標(biāo)準(zhǔn)中的前3條，新指南無疑是圓滿符合的。

    但新指南在外部審稿環(huán)節(jié)可能存在缺陷，其并未公開發(fā)表征求意見稿。

    盡管如此，由于新指南很好地滿足了前3條標(biāo)準(zhǔn)，因此，指南中的推薦意見基本能準(zhǔn)確反應(yīng)循證證據(jù)。

    【問題3:指南的外部審稿作用何在？】

    外部審稿有望補充專家組遺漏的證據(jù)，發(fā)現(xiàn)有瑕疵的研究、不合理（由研究證據(jù)向推薦意見的）推導(dǎo)或證據(jù)不足的推薦意見。指南的可信度取決于外部審稿是否完整充分，以及專家組對這些意見的回復(fù)是否足夠客觀詳實。Sox教授特別指出，新指南給了讀者一個不可多得的機會，即了解審稿全過程并判斷其真實公正性。專家組甚至聲明向提出要求的任何人或機構(gòu)提供審稿過程記錄。

    同時，外部審稿也需要良好管理，以確保在專家組必須對正當(dāng)批評作出回應(yīng)的同時，也能將不公正的批評曝光。這種“良好管理”應(yīng)具備以下4個特征。① 審稿人須公開其所有財務(wù)方面的利益沖突；② 審稿過程應(yīng)交由中立組織來管理；③ 對審稿人與指南制定者之間交換的意見，應(yīng)明確區(qū)分哪些基于研究證據(jù)，哪些基于個人觀點和臨床經(jīng)驗；④ 如果管理機構(gòu)對指南制定者的回應(yīng)不滿意，應(yīng)有權(quán)對審稿過程不予認(rèn)可。

    新指南的做法則提示了另一個操作原則，即將審稿人與指南制定者之間的對話作為指南附錄公開發(fā)表。

    【問題4:通往可信賴指南的途徑是什么？】

    在2006年的一項研究中IOM曾建議，創(chuàng)造一個“自由市場”,指南使用者可以在此比較不同機構(gòu)制定的指南，“擇優(yōu)錄用”,這將迫使指南制定者提高質(zhì)量，否則必然被拋棄。

    很多讀者在閱讀了新指南的外部意見和專家回應(yīng)之后會確信：專家組收集了針對數(shù)量有限、但極為關(guān)鍵的幾個預(yù)設(shè)問題的高質(zhì)量研究證據(jù)，并且解讀證據(jù)作出推薦時的根基非常扎實。然而，關(guān)于外部審稿的討論還應(yīng)包括另外幾個問題，指南使用者是否應(yīng)避免采用一部沒有依照美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（US Preventive Task Force）要求公開發(fā)布征求意見稿的指南？臨床指南的重要性是否足以導(dǎo)致需要中立第三方來管理審稿流程？這些問題的答案仍待討論。

    新指南值得我國借鑒

    “雖然新指南無法回答一些問題，但這恰恰為我們?nèi)蘸筮M行研究提供了思路和空間。”——劉力生教授

    請您談?wù)勑轮改系闹饕攸c。

    劉力生教授：新指南并不像既往很多指南那樣具體闡述多個方面（如不包括流行病學(xué)資料，不強調(diào)高血壓及高血壓前期等），而是根據(jù)RCT證據(jù)重點解答專家小組認(rèn)為臨床醫(yī)師最關(guān)心的3個重要問題，即何時開始降壓治療？血壓治療目標(biāo)值是多少？高血壓治療起始用藥如何選擇？這與2003年制定的JNC 7指南關(guān)注多個問題形成鮮明對比。為了回答這3個問題，制定新指南的專家小組采用了不同以往的方法，即由方法學(xué)家進行最初的系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，內(nèi)容限定為RCT證據(jù)，不再考慮專家共識。

    在血壓目標(biāo)值方面，考慮到為了方便初級保健醫(yī)師使用指南，新指南中所有高血壓患者降壓目標(biāo)值均相似，除非是有證據(jù)支持對特定人群采用不同目標(biāo)值。對于這一點，我個人是比較贊同的。

    在降壓治療方面，既往指南強調(diào)初始治療用利尿劑，這主要是基于美國多年來在臨床上使用利尿劑的經(jīng)驗，新指南則放寬了對這方面的限制。指南建議對非黑人高血壓患者，初始治療推薦用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）和噻嗪類利尿劑中的一類；對于黑人高血壓患者，初始治療推薦用CCB或噻嗪類利尿劑。此外，新指南不推薦ACEI與ARB聯(lián)用，其循證證據(jù)來自O(shè)NTARGET研究。

    新指南基本沒有提到固定劑量的單片復(fù)方制劑，只提到在起始治療時可以聯(lián)用多種藥物或單片復(fù)方制劑。

   在新指南制定過程中，文獻(xiàn)回顧的內(nèi)容限定為RCT證據(jù)，這是否會影響指南的適用性？

    劉力生教授：新指南回顧的文獻(xiàn)只納入涉及高血壓患者的RCT,而不納入涉及心血管高?；颊叩腞CT;新指南也沒有提到對人群進行風(fēng)險評估。這使得新指南無法回答一些問題，例如，合并危險因素的血壓正常高值人群是否需要降壓？我認(rèn)為血壓不高的高?；颊呓邮苓m度降壓治療還是有一定益處的。

    新指南對我國有哪些借鑒意義？

    劉力生教授：雖然新指南有其局限性和缺陷，但是仍然值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。在方法學(xué)方面，新指南進行了嚴(yán)格的系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，我覺得這一點始總是我國在指南制定過程中所缺乏和做得不足的，我們沒有成立專門的專家小組進行文獻(xiàn)回顧，僅依靠專家各自回顧文獻(xiàn)。

    新指南無法回答一些問題，但是這恰恰為我們?nèi)蘸筮M行研究提供了思路和空間。例如，我國學(xué)者正在對合并危險因素的血壓正常高值人群（納入10000人）是否需要治療這一在世界上都還沒有得到回答的問題進行研究，希望能夠解決這一問題。我們期望在下一次修訂我國指南之前至少能夠得出部分研究結(jié)果。