一般資料:患者,男,60歲。
主訴:體重下降2年,乏力4月。
現(xiàn)病史:緣于2年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)體重下降,每年下降約5Kg。4月前發(fā)現(xiàn)晨練后身體乏力,腿酸痛。逐漸加重,坐、站、活動既感到全身乏力,并有四肢酸痛似感冒發(fā)燒的感覺,饑餓時乏力加重,但無出汗。每次乏力臥床休息后可緩解,故不愿意活動,總想臥床休息?;颊邽槿嗣舾校廨^大,疑心重,心眼小,考慮問題較多。
患者自發(fā)病以來,感覺心慌,陰囊潮濕,無眼瞼下垂,無復視,無咀嚼無力,無吞咽困難,無聲音嘶啞,無呼吸困難,無面肌、頸肌無力,說話無鼻音,性功能無異常。精神、睡眠可;二便如常。
既往史:內(nèi)痔史10年;4年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖增高,最高曾達到餐前9mmol/L,但后來復查餐前血糖大都在4-6mmol/L之間,餐后血糖均在正常范圍內(nèi),2月前查糖化血紅蛋白為6%,空腹胰島素在正常范圍內(nèi)。尿路結(jié)石碎石史4年;左腹部斜疝手術史3年;有頸椎病史;有眩暈病史(發(fā)作過6、7次);前列腺肥大史半年;4月前體檢發(fā)現(xiàn)肝部腫物,患者很在意,壓力較大,多次檢查后診斷為肝囊腫。無肝炎、結(jié)核病史,無藥物過敏史。
個人史:生于本地,未到過疫區(qū)及牧區(qū),無性病,無煙酒等其他特殊不良生活嗜好。
家族史:無家族遺傳病史。
體格檢查:T36.5℃,P70次/分,R20次/分,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神情語明,主動體位,查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染、出血點及瘀斑,淋巴結(jié)無腫大,頭顱無畸形,眼瞼無水腫,結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。耳鼻外觀無異常,口唇無發(fā)紺,咽無充血,扁桃體不大;頸軟,無抵抗;氣管居中,甲狀腺不大,無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動,無血管雜音;雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心尖搏動不彌散,心界不大,心律70次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音。周圍血管征陰性。腹平坦,未見胃腸型及蠕動波,無腹壁靜脈曲張;無壓痛、無反跳痛及肌緊張,肝脾未及。四肢肌張力正常,雙側(cè)肱二、三頭肌腱及膝腱反射正常,四肢肌力V級,雙側(cè)巴氏征及克氏征陰性。
輔助檢查:血尿常規(guī)未見明顯異常;心臟彩超:左房輕度增大,二尖瓣少量返流。甲狀腺功能:促甲狀腺素受體抗體:7.86IU/L(正常值:<1.75IU/L);胃鏡:肺萎縮性胃炎,胃竇部脂肪瘤;糖化血紅蛋白為6%,空腹血糖:5.8mmol/L,餐后2小時血糖:9.2mmol/L,空腹胰島素:31.99(正常值:17.8-173);肝功、腎功、血脂均正常;AFP、CA19-9(5.30U/ml)均正常;化驗單見附件。
討論:
1.如何診斷?
2.需要什么進一步檢查?
3.治療:該患者應如何治療?
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