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抗心律失常藥物在急救中的合理應(yīng)用

2012-04-11 09:27 閱讀:7191 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂(lè)樂(lè)
[導(dǎo)讀] 1.利多卡因 a. 適應(yīng)證:室性心律失常。為室性心動(dòng)過(guò)速及室顫、頻發(fā)室性早搏(多源性或連續(xù)3次以上室性早搏)首選藥物,屬I(mǎi) b類抗心律失常藥 b.劑量:每次lmg/kg靜脈注射,靜注后1530秒即起效,5分鐘達(dá)高峰,維持1030分鐘。如無(wú)效,可每5一10min重復(fù)1次至有

    1.利多卡因

    a. 適應(yīng)癥:室性心律失常。為室性心動(dòng)過(guò)速及室顫、頻發(fā)室性早搏(多源性或連續(xù)3次以上室性早搏)首選藥物,屬I(mǎi) b類抗心律失常藥

    b.劑量:每次lmg/kg靜脈注射,靜注后15—30秒即起效,5分鐘達(dá)高峰,維持10—30分鐘。如無(wú)效,可每5一10min重復(fù)1次至有效,總劑量不超過(guò)3—5mg/kg根據(jù)病情,可用7—10天。如室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作則靜滴:20—50ug/(kg?min)。氣道內(nèi)滴入劑量:1mg/kg。口服無(wú)效。

    c. 副作用:竇性停搏、傳導(dǎo)阻滯、嗜睡、眩暈、感覺(jué)異常。

    注意事項(xiàng):

    ①藥液準(zhǔn)備;利多卡因120mg(2%利多卡因6m1)用5%葡萄糖液稀釋至100ml,l-2.5ml/(kg?h)的滴速等于20—50ug/(kg?min);

    ②患兒有低心徘出量時(shí)需減慢滴注速度。劑量大可導(dǎo)致心肌收縮抑制、低血壓、中樞興奮甚至驚厥;

    ③如果經(jīng)氣管插管內(nèi)給藥,給藥后用生理鹽水或等張液1—5m1沖洗

    d.禁忌證:完全性房室傳導(dǎo)阻滯,旁路傳導(dǎo)引起的寬大復(fù)合波性心動(dòng)過(guò)速,心源性休克,嚴(yán)重肝臟疾患及對(duì)利多卡因過(guò)敏者忌用

    2.心律平(普羅帕酮)

    a.適應(yīng)癥:室上性及室性心動(dòng)過(guò)速,預(yù)激綜合征合并快速心律失常,室上性和室性早搏。經(jīng)全國(guó)兒科心律失常協(xié)作組26個(gè)單位對(duì)國(guó)產(chǎn)心律平治療小兒各類室上性和室性心律失常進(jìn)行系統(tǒng)觀察和研究,包括應(yīng)用片劑治療1003例,針劑治療466例,認(rèn)為療效較好,副作用少,復(fù)發(fā)率低,可作為治療小兒各類快速型異位心律的首選藥物。

    b. 劑量:①靜脈注射,應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,每次1—2mg/kg,加入5-10%葡萄糖液10-20m1,5min內(nèi)緩慢推注。若不見(jiàn)效,則每10-15min重復(fù)給藥1次,直至有效(但連續(xù)用藥不得超過(guò)3次,總量不得超過(guò)6mg/kg)。有效后立即改為片劑口服,以維持療效。②片劑口服:每次5mg/kg,每6—8h用1次

    c. 副作用及注意事項(xiàng):主要為抑制心肌傳導(dǎo)系統(tǒng),使P—R間期、QRS時(shí)間及QT間期延長(zhǎng)。少數(shù)患兒可出現(xiàn)頭暈、出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛等,少數(shù)可出現(xiàn)驚劂。心律平有負(fù)性肌力作用,使左室收縮力減弱,多發(fā)生于大劑量用藥時(shí),故心律平不能用于心力衰竭患兒。若與地高辛合用可減輕抑制心肌收縮力的作用,使地高辛濃度增高,因此地高辛用量宜減少。另外抗心律失常藥也會(huì)加劇或誘發(fā)心律失常,心律平也不例外

    d.禁忌證:嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克

    3.胺碘酮(乙胺碘膚酮)

    a. 適應(yīng)癥:適用于室上性及室性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性及室性快速型異位心律,如房性早搏、交界性早搏及室性早搏等。我們臨床上主要用于一些頑固性早搏及陣發(fā)性室上速患兒,尤其用于心律平等治療無(wú)效或療效較差者。

    b.劑量:靜脈注射為每次1mg/kg,5%葡萄糖稀釋后緩慢推注,每10min 一次,共10次。靜滴劑量為5—10ug/kg,用5%葡萄糖100—250m1稀釋后靜脈滴注,于30min內(nèi)靜滴完畢。注射劑應(yīng)避光,口服劑量每天10mg/kg,分2次口服,7—10天后減為每天5mg/kg,Qd口服,然后維持治療,每周服5天,停2天。

    c.副作用及注意事項(xiàng):心動(dòng)過(guò)緩、皮疹、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、低血壓、肝損害等;可提高地高辛、奎尼丁、普魯卡因酰胺的血濃度,可致血清甲狀腺素升高,可引起甲亢或甲減,故甲亢或甲狀腺腫者禁用,用藥期間應(yīng)定期檢查T(mén)3、T4、TSH及心電圖。長(zhǎng)期大量應(yīng)用可發(fā)生肺纖維化。但我們認(rèn)為本藥副作用較小,較輕,如甲狀腺功能紊亂在兒科并不常見(jiàn),肺纖維化在兒科更屬少見(jiàn)。由于本藥有增強(qiáng)心肌收縮力及選擇性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用,故可用于伴有充血性心衰的心律失常

    d.禁忌證:房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩及碘過(guò)敏者禁用。

    4.異搏定(異搏停、戊脈安、維拉帕米)

    a.適應(yīng)癥:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)。房顛、房撲、房性或交界性早博。

    b. 劑量:靜脈注射每次0.1—0.2mg/kg,用5%一10%葡萄糖稀釋成0.5g/L,在心電監(jiān)護(hù)下,以1ml/min速度推注。 1-2min起效,維持

    c.副作用及注意事項(xiàng):可致急性血管擴(kuò)張和心臟收縮力減弱,在新生兒和3個(gè)月以下小嬰兒使用易致血壓下降、休克和心臟停搏,國(guó)內(nèi)有死亡病例報(bào)道。故不宜選用,但6個(gè)月以上嬰兒可作為首選。本藥不宜與ß—受體阻滯劑合用。因能提高地高辛濃度,故合用時(shí),應(yīng)減少地高辛劑量。支氣管哮喘者慎用。本藥中毒時(shí)可用異丙腎上腺素、鈣劑或阿托品等藥物解救

    d.禁忌證:低血壓、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯和心源性休克者禁用

    5.普魯卡因酰胺

    a.適應(yīng)癥:寬大復(fù)合波性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏(Ⅰa類抗心律失常藥)

    b.劑量:每次3—6mg/kg,靜脈注射,注射時(shí)間大于5分鐘,總劑量不超過(guò)100mg,最大負(fù)荷量15mg/kg.維持量:20-80ug/(kg?min),最大劑量24小時(shí)

    c.副作用及注意事項(xiàng):厭食、惡心及腹瀉,血壓下降,休克,偶然出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常,長(zhǎng)期使用可發(fā)生粒細(xì)胞減少。用負(fù)荷量時(shí),QRS波增寬或出現(xiàn)低血壓,應(yīng)立即停止注入剩余藥液。維持量應(yīng)在這些癥狀消失后才能應(yīng)用。 d.禁忌證:嚴(yán)重心力衰竭、完全性房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能減退及低血壓者忌用

    6.異丙腎上腺素

    a.適應(yīng)癥:病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)、房室傳導(dǎo)阻滯、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(Tdp)伴心律緩慢及先天性Q-T間期延長(zhǎng)綜合征(LQTS)者

    b.劑量:0.1mg加入10ml生理鹽水靜脈緩?fù)?,必要時(shí)重復(fù),繼以0.05—2ug/(kg.min)靜脈滴注,使竇率增快以抑制室速,使心律維持在90一120/min。

    c. 副作用及注意事項(xiàng):惡心、頭痛、眩暈、震顫等,也可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、室性心律失常、心悸。劑量過(guò)大或反復(fù)應(yīng)用可致血壓驟降(因舒張壓下降過(guò)多),也可致新的心律失?;蛴墒宜俎D(zhuǎn)為室顫,有人認(rèn)為對(duì)腎上腺素依賴型Tdp不宜首選異腎上腺素,但可使用。也有人認(rèn)為先天性Q—T間朗延長(zhǎng)綜合證(LQTS)應(yīng)避免應(yīng)用異丙腎上腺素,但如LQTS伴T(mén)dp發(fā)作,應(yīng)用β—受體阻滯劑無(wú)效,又無(wú)心臟起博條件時(shí),在糾正電解質(zhì)紊亂情況下,可慎用異丙腎上腺素以觀療效

    d.禁忌證:心肌炎、心絞痛、心肌梗死及甲亢者禁用。,腎病患者慎用

    7 . 三磷酸腺苷(ATP)

    a.適應(yīng)癥:室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)o目前認(rèn)為ATP治療小兒SVT安全有效,已成為終止小兒SVT發(fā)作的一線藥物。但對(duì)心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(LART)和自主性房性心動(dòng)過(guò)速(AAT)治療無(wú)效,對(duì)房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)逆?zhèn)餍筒荒軕?yīng)用,否則易使心室率加快,甚至發(fā)生心室顫動(dòng)

    b. 劑量:首劑0.1mg/kg在3—5s內(nèi)快速靜脈推入,若無(wú)效,3分鐘后可注射第2劑,每次按照0.5—0.1mg/kg遞增,直至最大量0.25—0.3mg/kg或SVT終止。注射部位宜在上肢或接近心臟的血管內(nèi)注入,否則易失敗或需大劑量,隨劑量增大(最大劑量為12mg則幅作用也增多。注射后若出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩,可用氨茶堿解救,劑量5—6mg/kg推注5分鐘以上,禁用阿托品解救。

    c.副作用及注意事項(xiàng):面部潮紅、激發(fā)哮喘發(fā)作、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、呼吸和心搏驟停及血壓下降。療效不僅有賴于ATP的劑量及給藥速度,且與給藥進(jìn)針處與心臟間距、迷走神經(jīng)及腎上腺素,能的張力有關(guān)。本藥終止PSVT有效率為86%~100%,但由于半衰期短,復(fù)發(fā)率也高,可達(dá)13%-28%。

    d.禁忌證:哮喘患兒及對(duì)ATP過(guò)敏者忌用。

    8.地高辛

    a.適應(yīng)癥:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT),非洋地黃中毒所致房顫及房撲。但不能用于房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)逆?zhèn)餍?。由于PSvT 90%由折返引起,對(duì)地高辛有效,我們臨床上對(duì)新生兒和嬰幼兒PSVT,多首選地高辛,尤其對(duì)合并心衰患者

    b. 劑量:靜注地高辛飽和量:新生兒O.04mg/kg,嬰兒0.05mg/kg,兒童0.03mg/kg,先以半量靜注,6-8h后余量分兩次靜注,在12h內(nèi)完成飽和量。地高辛單獨(dú)或與心得安或異搏定聯(lián)合應(yīng)用可控制80-90%PSVT。對(duì)合并心衰者尤為適用。主要缺點(diǎn)為復(fù)律時(shí)間較長(zhǎng),平均為用藥后6min .西地蘭劑量及用法同地高辛。但較后者起效快。毒毛旋花子甙K因毒性大,且無(wú)法測(cè)定血藥濃度,故目前多不主張應(yīng)用。我們常用西地蘭靜注,控制后改用地高辛口服維持

    c.副作用及注意事項(xiàng):惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、心律失常,嚴(yán)重者可驚厥、休克、昏迷、死亡。心肌炎及低血鉀患兒易發(fā)生洋地黃中毒。PSVT并發(fā)心源性休克,已伴有血流動(dòng)力學(xué)變化者,地高辛見(jiàn)效太慢,可加用多巴胺。有條件時(shí)宜采用同步直流電擊復(fù)律。地高辛與心得安、心律平、胺碘酮、奎尼丁等合用時(shí),需減少地高辛用量。

    d.禁忌證:高度房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚型心肌病、預(yù)激綜合征并發(fā)房撲、房顫和Kent束有效不應(yīng)期(ERP)<220ms者忌用

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