討論

    HLH是一種罕見(jiàn)的綜合征，發(fā)生在暴露于不同的病原體之后 （表 1）， EBV是最常見(jiàn)的誘發(fā)因素。遺憾的是，如果 HLH 與 EBV相關(guān)且不予治療的話，通常是致命性的，死因常為出血、感染或是多臟器功能衰竭。
 

    為了提高生存率， 出血和嚴(yán)重 （機(jī)會(huì)性） 感染應(yīng)當(dāng)給予治療。 早期給予依托泊苷和地塞米松也可以提高生存率， 特別是在診斷后的4wk內(nèi)。在病理生理上，HLH是一種過(guò)度炎癥反應(yīng)綜合征， 以吞噬功能亢進(jìn)、 凋亡觸發(fā)缺陷、 細(xì)胞毒性T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞活力減低為特征，還可見(jiàn)T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的廣泛聚集，其中一些可能具有血細(xì)胞吞噬作用。 這種誘發(fā)HLH的潛在免疫缺陷，可以是免疫效應(yīng)細(xì)胞的遺傳性缺陷， 也可后天獲得。 通過(guò)炎癥介質(zhì)的免疫抑制或細(xì)胞毒療法造成免疫效應(yīng)細(xì)胞感染， 可導(dǎo)致獲得性的免疫缺陷。HLH臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期的發(fā)熱、肝脾腫大和血細(xì)胞減少 （表2）， 發(fā)病前常有上呼吸道或胃腸道的感染。 其他常見(jiàn)異常有斑丘疹， 肝酶、 膽紅素和乳酸脫氫酶升高，凝血功能障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和血清鐵蛋白升高 （表 2）。
 

    HLH有兩種類型：原發(fā)型或家族型，以及繼發(fā)性或反應(yīng)型。由于轉(zhuǎn)歸和治療的不同，分型較為重要。 對(duì)于反應(yīng)型患者，通過(guò)支持治療以及治療潛在性感染， 治愈率大約為60%。 而原發(fā)型 （家族型）HLH或EBV相關(guān)HLH的自然病程就不容樂(lè)觀，如果不予治療，通常致命。根據(jù)HLA-94診治規(guī)范 （1994年組織細(xì)胞協(xié)會(huì)制定），對(duì)這些類型的HLH，治療中應(yīng)加用依托泊苷和地塞米松。簡(jiǎn)言之，治療應(yīng)包括依托泊苷和地塞米松，連續(xù)使用8wk后，對(duì)治療反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)治療僅有部分反應(yīng)的患者，應(yīng)當(dāng)維持治療； 治療不佳者， 應(yīng)當(dāng)建議患者行根治治療—— 同種異體骨髓移植 （表 3）。

    對(duì)于達(dá)到緩解的患者， 應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)征象嚴(yán)密監(jiān)測(cè)， 因?yàn)閺?fù)發(fā)率增高與治療不足相關(guān)， 而且只有22.7%的患者持續(xù)緩解。

    此外，EBV相關(guān)性HLH在生物學(xué)特性上與T細(xì)胞淋巴瘤相似， 并且噬血細(xì)胞綜合征經(jīng)常發(fā)展為T細(xì)胞淋巴瘤。在臨床上， 家族型和反應(yīng)型HLH也許很難區(qū)分。家族型HLH病人，大多數(shù)情況下是由于感染而起病。 也可以有散發(fā)病例， 沒(méi)有明確的家族史，因?yàn)楸静槌Ｈ旧w隱性遺傳。 基于以上原因，HLH診治規(guī)范建議對(duì)病情嚴(yán)重、 出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、進(jìn)行性兩種血細(xì)胞系減少或全血細(xì)胞減少、凝血異?；蛴懈螕p害征象的所有表現(xiàn)為HLH的病人，即使未經(jīng)骨髓活檢確診， 都應(yīng)盡快給予支持治療。

    在瑞典， 兒童年發(fā)病率為1.2 / 1 000 000。日本和**已經(jīng)報(bào)道了大量病例，但是尚不清楚亞洲人的發(fā)病率是否高于歐洲人。近年來(lái)，對(duì)HLH的認(rèn)識(shí)雖然有所提高， 但是仍然報(bào)道較少。 無(wú)論如何，了解HLH非常重要，因?yàn)樵缙谑褂靡劳胁窜湛梢燥@著提高生存率。

    本例患者為原發(fā)性EBV感染，進(jìn)展為HLH （經(jīng)特征性骨髓活檢結(jié)果證實(shí)）。骨髓活檢結(jié)果包括：組織細(xì)胞增生和成熟髓樣細(xì)胞的空泡樣變 （晚幼粒細(xì)胞、桿狀核和分葉核，圖1）。盡管在骨髓活檢前患者即接受了經(jīng)驗(yàn)性潑尼松龍治療， 臨床癥狀有所改善，但在確診HLH并采用特異性的依托泊苷和地塞米松治療前， 患者即死于進(jìn)行性多臟器功能衰竭，尸檢未發(fā)現(xiàn)其他診斷。

    臨床要點(diǎn)：

    1. HLH是一種未被充分認(rèn)識(shí)的過(guò)度炎癥反應(yīng)綜合征， 特點(diǎn)為吞噬細(xì)胞功能亢進(jìn)、 凋亡觸發(fā)缺陷以及細(xì)胞毒T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞活性降低。

    2. 對(duì)于嚴(yán)重EBV感染未被緩解的病人，應(yīng)考慮HLH的診斷。

    3. HLH的發(fā)病率較低，但早期應(yīng)用依托泊苷和類固醇皮質(zhì)激素對(duì)提高生存率至關(guān)重要。

    4. 應(yīng)對(duì)患者密切隨訪， 觀察病情緩解、 復(fù)發(fā)或淋巴瘤的發(fā)生情況。