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INR驟增,為什么?
一位76歲的男性患者因氣促加重就診。其長期患有慢性阻塞性肺疾病(COPD),近期有痰咳。將其收入院,給予阿莫西林、強的松、可待因和沙丁胺醇治療。
病史包括房顫、高血壓、COPD和胃食管返流病。目前所用藥物包括美托洛爾、華法林、泮托拉唑和賴諾普利。兩周前獲得的國際標準化比值(INR)為2.2;入院第6天,INR幾乎翻倍,達到4.3.
最可能與華法林相互作用導致INR增高的藥物是哪個?
A. 強的松
B. 阿莫西林
C. 可待因
D. 阿莫西林+泮托拉唑
正確答案是強的松,你答對了嗎?
口服皮質(zhì)類固醇對華法林治療的影響
從歷史觀點看,之前認為,向華法林治療患者處方強的松是安全的,許多老年患者因為合并癥,可能需要這兩種藥物治療。然而,2006年,一項回顧性研究評估了華法林治療患者同時口服皮質(zhì)類固醇的效果,對這一傳統(tǒng)想法提出了質(zhì)疑。
該研究評估了接受穩(wěn)定抗凝治療的387例患者,在開始短期口服皮質(zhì)類固醇治療的30內(nèi)獲得其INR,在類固醇治療期間或停藥14天內(nèi)再次測定INR.如果患者在皮質(zhì)類固醇治療的同時,開始使用抗生素或已知與華法林相互作用的其他藥物,則將患者排除在外,最終只有32例患者滿足入選標準。
主要終點是開始類固醇治療前后INR的差異。類固醇治療前后INR平均差異達到1.24(P<0.001),62%患者的INR高于目標范圍,達到最大INR的平均時間約為1周。
為什么這種相互作用有重要意義?需要認識到這種相互作用,并且恰當處理。認識到INR增高可能是因為短期使用類固醇,將避免不必要的華法林劑量調(diào)整。使用強的松后,INR輕度增高并非意料不到,但是,如果患者需要使用影響INR的第二種藥物,如復方磺胺甲惡唑(TMP/SMX),則要特別小心。
真正重要的華法林相互作用有哪些?TMP/SMX是需要認識到的最重要的相互作用藥物,由于擔心社區(qū)獲得性甲氧西林耐藥金葡菌感染,故經(jīng)常使用該藥。由于對乙酰胺基酚應用廣泛,故也需要認識到該藥與華法林的相互作用。事實上,患者可能自己服用該藥,醫(yī)生在評估INR意外升高時,可能想不起來詢問。他汀也可增高INR,一項研究發(fā)現(xiàn),服用辛伐他汀的患者,需要的華法林平均劑量要減小1 mg.
最后,奧美拉唑是不常認識到的INR變化的原因。奧美拉唑本身很少升高INR.然而,因為它作用于細胞色素p450系統(tǒng),故有可能升高與其他藥物相互作用的風險,這些藥物也同時影響該系統(tǒng)。由于華法林與奧美拉唑的背景相互作用,最終導致其他藥物明顯增高INR(表1)。
華法林相互作用是最常見的藥物相互作用住院的原因,只要使用該藥,就必須警惕藥物相互作用。
與直接的Xa因子抑制劑相互作用
由于越來越多的患者開始使用Xa因子抑制劑,華法林的使用減少,因此臨床醫(yī)生需要熟悉這些新藥的相互作用。Xa因子抑制劑包括利伐沙班和阿哌沙班。
大多數(shù)臨床常用藥物與這類新藥之間沒有大的相互作用。Xa因子抑制劑的藥物相互作用遠遠少于華法林,這也是其優(yōu)勢之一。對細胞色素p450系統(tǒng)影響最大的藥物,即導致其他藥物(含Xa因子抑制劑)代謝增強,包括唑類抗真菌藥、克拉霉素、利托那韋,以及某些抗癲癇藥(表2)。(王雪萍 摘譯)
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