2014年3月28日，美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學學會（ACC）和心律學會（HRS）聯(lián)合發(fā)布了《2014年心房顫動患者治療指南》，代替2006年版指南和2011年兩次更新的部分，并且反映了2012年歐洲心臟病學學會（ESC）心房顫動（房顫）指南的部分內(nèi)容。新版指南復習了2006年到2014年2月的相關文獻，總結(jié)了心房顫動治療領域（包括成人心臟病學、電生理、心胸外科和心力衰竭）臨床專家的最新共識。新版指南主要包括以下7個方面的內(nèi)容。

    一、總體指導思想

    旨在制訂滿足大多數(shù)情況下大多數(shù)患者需要的治療方案，而最終決定權須由醫(yī)師和患者來掌握，同時必須充分考慮到患者的臨床情況。將共享決策作為I類建議已經(jīng)是指南的一個巨大的進步。新指南更加體現(xiàn)了耶魯大學Krumholz教授的名言：“最高質(zhì)量的治療是患者選擇最適合他們的價值觀、偏好和目標的方案，而我們需要確保其決定并非出于無知或恐懼”.

    二、關于非瓣膜病房顫的定義

    本指南中非瓣膜病房顫的定義是指在沒有風濕性二尖瓣狹窄、沒有機械瓣、生物瓣或二尖瓣修復的患者中發(fā)生的房顫。顯然，這是一個非常寬泛的定義，根據(jù)這個定義，任何未經(jīng)手術或介入治療的二尖瓣反流、全部主動脈瓣、肺動脈瓣和三尖瓣的病變、以及其他類型的房顫均屬于非瓣膜病性房顫的范疇。

    這樣的分類主要是基于不同的瓣膜病變所致的栓塞風險不同，而不是單純依據(jù)瓣膜解剖或功能異常的分類。栓塞事件在風濕性二尖瓣膜病變（尤其二尖瓣狹窄）明顯多于其他形式的瓣膜病（例如主動脈瓣狹窄或關閉不全），二尖瓣狹窄栓塞發(fā)生率高于二尖瓣關閉不全。值得注意，許多栓塞事件發(fā)生在二尖瓣病變較輕的患者或在出現(xiàn)臨床癥狀的早期。二尖瓣球囊成形術不能減少發(fā)生血栓栓塞的風險，術后仍應抗凝治療。所有機械瓣患者都要接受長期（永久）口服抗栓治療。生物瓣術后最初3個月內(nèi)存在發(fā)生血栓栓塞的風險，尤其二尖瓣部位的生物瓣，因此生物瓣術后要抗凝3個月，之后長期應用阿司匹林。主動脈生物瓣置換術后包括經(jīng)導管瓣膜置換術后，無需抗凝，建議實施抗血小板治療。

    按照上述分類，在風濕性二尖瓣狹窄、機械瓣、生物瓣或二尖瓣修復的患者中發(fā)生的房顫，即符合瓣膜病房顫定義的患者即為栓塞的高危人群，無需再進行栓塞的危險評分。2010年ESC的房顫指南曾指出，瓣膜病房顫患者是發(fā)生栓塞的主要臨床危險因素，建議對這類患者實施抗凝治療，與美國新版指南對瓣膜病性房顫的闡述完全一致。

    三、特別強調(diào)心房撲動

    隨著人群中肥胖、睡眠呼吸暫停、房顫藥物使用和高齡等因素的增加，典型心房撲動（房撲）（即下腔靜脈-三尖瓣環(huán)峽部依賴型房撲）發(fā)生率也逐漸增高。同時，左心房導管消融領域的進展也加深了對非典型房撲的認識。

    “房顫波粗大”的房顫，易誤診為房撲。是臨床實踐中一個常見的錯誤。

    此外，典型房撲消融成功率高，而非典型房撲消融成功率低，因此鑒別這兩種類型的房撲，意義重大。

    四、抗栓藥物治療

    新版指南融入了新的臨床研究證據(jù)，全面復習文獻、新的治療策略和新藥物，提出抗栓治療首先應全面評估卒中和出血風險以及患者的態(tài)度，然后由醫(yī)師與患者共同決策個體化治療。新版指南中的抗栓治療有如下7點變化。

    1.栓塞風險評估-CHA2DS2-VASc與CHADS2評分

    2012年ESC指南建議應用CHA2DS2-VASc評分評估房顫患者的卒中風險，而同年第9版美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）指南卻仍力推原有的CHADS2評分。CHADS2評分有助于識別栓塞的高?；颊?，局限性在于不能識別真正低危的患者。后續(xù)的研究證明CHA2DS2-VASc較CHADS2改進了中低?；颊叩脑u估，有助于識別真正栓塞低?；颊摺５獵HA2DS2-VASc評分的置信區(qū)間較寬，預測能力僅是中等程度，研究者工作（ROC）曲線的C統(tǒng)計值<0.7,栓塞風險評分系統(tǒng)還有待于進一步完善。并且任何一個評分系統(tǒng)都不能涵蓋所有栓塞的危險因素。仍需醫(yī)師全面評估各種臨床情況，做出綜合判斷。

    2.出血風險評估

    HAS-BLED評分用于出血風險的評估時，應避免將出血危險因素等同于抗凝治療的禁忌證。雖然指南認可了該類評分系統(tǒng)的潛在工具的地位，但同時也指出不能僅依靠這些評分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對多數(shù)患者仍增加凈獲益。

    3.抗栓治療策略

    指南全面推薦了3種新型口服抗凝藥，弱化了抗血小板治療，提升了抗凝治療地位。與ESC指南最明顯區(qū)別在于CHA2DS2-VASc 1分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝藥，也可使用阿司匹林（Ⅱb類建議）。其目的為根據(jù)患者的情況有足夠的空間進行選擇，而ESC指南只是建議應用抗凝藥物。此外，新版指南還強調(diào)了控制其他危險因素包括高血壓、高脂血癥，可以顯著降低卒中風險。

    4.轉(zhuǎn)律之前的抗凝

    對于發(fā)作持續(xù)時間<48 h的房顫轉(zhuǎn)律治患者的抗凝，歐美指南存在著差異。2012年ESC指南建議所有患者復律前均需抗凝治療，可以應用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建議栓塞高?；颊邚吐汕翱鼓委煶藨酶嗡鼗虻头肿恿扛嗡刂猓黾恿诵滦涂诜鼓幬铮↖類建議）。對于栓塞風險低?；颊撸瑥吐汕翱梢詰酶嗡鼗虻头肿恿扛嗡鼗蛐滦涂诜鼓?，也可以不用抗凝藥（Ⅱb類建議）。由于新型口服抗凝藥起效快，迅速發(fā)揮抗凝作用，首次得到新版指南建議應用于急性期抗凝。盡管尚未在急性期復律人群中進行過評價，但是從藥代學和藥效學作用的推斷，也得到了新版指南的建議。

    5.華法林與新型口服抗凝藥

    指南的建議對于藥物應用會有重大影響，所以對于新藥的建議要力求公正和證據(jù)充分。本新版指南中對于抗凝的老藥華法林和新型口服抗凝藥并未使用“優(yōu)于”或傾向于建議某一種藥物等用詞，而是指出各種藥物的適應癥、禁忌證和期望值?？顾ㄋ幬锏倪x擇應當綜合開率卒中的風險、費用、耐受性、患者意愿、藥物間的潛在相互作用和其他臨床特性，包括患者在接受華法林治療時國際正常化比率（INR）在目標值的時間。如果接受華法林的患者，INR控制不穩(wěn)定應考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風險減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。

    6.達比加群不得應用于機械瓣置換的患者

    根據(jù)最新的RE-ALIGN研究的結(jié)果，達比加群不得用于機械瓣置換的患者。RE-ALIGN研究人選252例主動脈瓣及或二尖瓣機械瓣換瓣術后患者，隨機比較達比加群與華法林的有效性和安全性，結(jié)果達比加群組栓塞及出血均高于對照組，提前停止研究。分析其原因，可能與術后早期情況復雜，包括炎癥激活、血小板激活、組織因子的大量產(chǎn)生導致凝血機制復雜有關，還可能與合并用藥、藥物吸收和肝腎功能諸多因素影響抗凝效果等有關。因此，術后早期血栓形成的高危階段、高度個體化抗栓治療時期傳統(tǒng)老藥華法林仍不可替代。

    7.特殊情況時的抗凝建議

    建議在冠狀動脈血運重建后CHA2DS2-VASc評分2分以上的房顫患者，使用口服抗凝藥加氯毗格雷，不建議聯(lián)用阿司匹林（Ⅱb類建議）。WOEST研究顯示華法林與氯吡格雷聯(lián)用，栓塞事件并不比華法林聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血風險較后者減少。在急性冠狀動脈綜合征合并高危房顫的患者，除非有禁忌證，否則均建議使用華法林抗凝。由于缺乏證據(jù)，所以不建議應用新型口服抗凝藥。對于肥厚型心肌病伴房顫患者，肥厚型心肌病較非肥厚型心肌病明顯增加栓塞風險，無需進行CHA2DS2-VASc評分，均應抗凝治療（I類建議）。在實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者，雖然介紹了術前不?？鼓幍淖龇ǎ匀唤ㄗh停用抗凝藥，以減輕穿刺部位出血的風險（Ⅱb類建議）。

    五、非藥物方法預防栓塞

    新版指南介紹了經(jīng)皮左房耳封堵治療，但是沒有給出建議，仍處于觀察階段。外科術中同時切除左心耳預防血栓為Ⅱb類建議。

    六、節(jié)律控制

    新版指南沒有提出新的建議或重大變化，沒有像ESC指南那樣激進地將未上市的抗心律失常藥物如維納卡蘭進行推薦。新版指南建議，在啟動抗心律失常藥物治療之前，先治療突發(fā)或可逆的病因。

    對于選擇抗心律失常藥物，新版指南雖然也強調(diào)了首先應當考慮安全性，但是在藥物建議級別上與ESC指南仍然存在一些差別。伊布利特在本新版指南中仍是IA類建議，而ESC指南由于其尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的不良反應而降為Ⅱb類建議。胺碘酮在本新版指南中是Ⅱa類建議，而ESC指南認為胺碘酮雖然房顫轉(zhuǎn)復率并不優(yōu)于其他抗心律失常藥物，但靜脈應用胺碘酮急性期轉(zhuǎn)復房顫的安全性好，故作為I類建議。

    此外，對于預激伴房顫的處理仍然建議首選電復律。藥物治療中對于胺碘酮的建議與ESC指南明顯不同。本新版指南根據(jù)文獻中報道胺碘酮可以增加心室率而誘發(fā)室性顫動的個案報道，將靜脈胺碘酮應用于預激房顫定為Ⅲ類建議，而ESC指南為IC類建議。

    房顫轉(zhuǎn)為永久性房顫后，不能繼續(xù)使用抗心律失常藥物控制心室率，包括決奈達?。á箢惤ㄗh）。對于紐約心臟協(xié)會分級Ⅲ級和Ⅳ級房顫患者或4周內(nèi)有失代償性心力衰竭發(fā)作的患者，不能使用決奈達?。á箢惤ㄗh）。歐美指南的建議一致。

    對于房顫射頻消融，在權衡藥物治療的風險和療效后，可以作為起始治療（Ⅱa類建議）。不過整體看來，本新版指南與ESC 2012年指南相比，并沒有更多的突破。

    七、心室率控制

    雖然隨機試驗（RACE-Ⅱ）顯示，在持續(xù)性房顫患者心律控制在小于110次/min與嚴格控制在小于80次/min同樣有效，本新版指南仍建議需注意RACE-Ⅱ試驗的局限性，其結(jié)果可能不適用于更大范圍的房顫患者。

    新版指南傾向于嚴格控制心律小于80次/min（Ⅱa類建議）。新版指南建議謹慎使用***控制心室率。指南中重申了***的藥理作用，復習了最近的薈萃分析結(jié)果，提示***可能有害，使用時需要注意治療窗。

    總之，本新版指南有很多值得我們詳細閱讀和推敲之處，其內(nèi)容具有普遍指導意義，但也并非一切皆是放之四海之準則，這畢竟只是一個ACC/AHA/HRS指南，其基礎是來北美人群的實踐。本新版指南對于轉(zhuǎn)復房顫沒有介紹靜普羅帕酮和建議應用維納卡蘭，而維持竇性心律建議應用非利特。這些都是由于美國藥品的**方面特殊性所致。習本新版指南，更重要的是要結(jié)合我國的具體情況和我們成功經(jīng)驗，根據(jù)不同患者的病情正確地應用各種措施。