您所在的位置:首頁(yè) > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 藥物聯(lián)合PCI治療穩(wěn)定型冠心病無(wú)優(yōu)勢(shì)
12月2日在線(xiàn)發(fā)表于《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志·內(nèi)科學(xué)》(JAMA Intern Med)的一項(xiàng)薈萃分析表明,在伴有客觀(guān)心肌缺血的穩(wěn)定型冠心病患者中,與單純藥物治療相比,經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)聯(lián)合藥物治療并不能減少死亡、非致命性心梗、計(jì)劃外血運(yùn)重建和心絞痛的發(fā)生。該研究表明,對(duì)于應(yīng)激試驗(yàn)或冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢查證實(shí)缺血的患者,PCI并不比藥物治療更有效。
研究簡(jiǎn)介
當(dāng)前有許多患者接受冠脈血運(yùn)重建手術(shù),但至少在穩(wěn)定性冠心病患者中手術(shù)依據(jù)受到部分學(xué)者質(zhì)疑。為此美國(guó)石溪醫(yī)學(xué)院Kathleen Stergiopoulus博士進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析。研究者檢索了Medline、Cochrane和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)和相關(guān)未發(fā)表資料,回顧了近40年關(guān)于穩(wěn)定型冠心病患者接受PCI或者藥物治療的隨機(jī)試驗(yàn),應(yīng)用支架和他汀類(lèi)藥物治療的患者需超過(guò)50%,共納入5項(xiàng)試驗(yàn)(n=5286),包括2004年德國(guó)一項(xiàng)小型研究、MASSII、COURGAGE、BARI2D和FAME2研究。
經(jīng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素或超聲應(yīng)激影像或FFR檢查發(fā)現(xiàn)共4064例患者存在缺血。隨訪(fǎng)時(shí)間為231天至5年之間,中位隨訪(fǎng)時(shí)間為5年。
結(jié)果顯示,藥物治療與PCI治療患者的死亡率、非致命性心梗、計(jì)劃外血運(yùn)重建和心絞痛沒(méi)有差異。
表 研究結(jié)果:PCI聯(lián)合藥物治療組/單純藥物治療組預(yù)后比較
研究者在論文中寫(xiě)道,“這項(xiàng)薈萃分析獨(dú)一無(wú)二,是第一項(xiàng)對(duì)心肌缺血患者接受PCI、二級(jí)預(yù)防止療的薈萃分析。研究結(jié)果有力地表明,經(jīng)導(dǎo)管血運(yùn)重建治療阻塞性、血流降低的冠脈狹窄,其缺血和死亡率并未改善或減輕。”
研究評(píng)論
蓋辛格健康系統(tǒng)Peter Berger教授:
毫無(wú)疑問(wèn),PCI對(duì)于緩解癥狀比藥物治療更有效:心絞痛癥狀越嚴(yán)重,PCI的優(yōu)勢(shì)越明顯。該薈萃分析納入的大多數(shù)研究記錄了缺血數(shù)據(jù),但是沒(méi)有報(bào)告心絞痛發(fā)作頻率或者嚴(yán)重程度的基線(xiàn)數(shù)據(jù)。對(duì)于心絞痛程度低及無(wú)癥狀性心肌缺血的患者,PCI不會(huì)顯著改善病情,因此不能更好地顯示出獲益,已明確PCI并不減少這類(lèi)患者死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。
我非常贊同作者的觀(guān)點(diǎn),因?yàn)閲?yán)重缺血已被證明與較差的長(zhǎng)期預(yù)后有關(guān),減少缺血負(fù)擔(dān)與死亡或心梗風(fēng)險(xiǎn)降低沒(méi)有必然聯(lián)系。在大多數(shù)穩(wěn)定型冠心病患者,確實(shí)沒(méi)有減少風(fēng)險(xiǎn)。
美國(guó)紐約州立大學(xué)石溪醫(yī)學(xué)院David Brown博士:
長(zhǎng)久以來(lái),心臟病學(xué)界在尋找不良預(yù)后的標(biāo)志物,然后處理這個(gè)標(biāo)志物,仿佛它就是不良預(yù)后的原因。缺血患者的預(yù)后比非缺血患者差,因此對(duì)缺血患者進(jìn)行PCI治療。根據(jù)應(yīng)激試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果而進(jìn)行PCI,其處理的并不一定是真正的缺血區(qū)域?,F(xiàn)在醫(yī)學(xué)界注重尋找和治療缺血部位,我認(rèn)為這種做法欠妥,這項(xiàng)薈萃分析數(shù)據(jù)也證實(shí)了我的判斷。
該薈萃分析沒(méi)有區(qū)分患者缺血的范圍和大小,也許這將是差異所在。目前正在進(jìn)行中的ISCHEMIA試驗(yàn)(約8000例患者)或許能給人更多信息。應(yīng)激試驗(yàn)和FFR檢查發(fā)現(xiàn)缺血就進(jìn)行導(dǎo)管術(shù)血運(yùn)重建,如果不能改善預(yù)后,我們?yōu)槭裁茨菢幼瞿??我認(rèn)為這需要重新慎重考慮。
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