歷史上曾認(rèn)為，高血壓患者心腦血管事件危險(xiǎn)主要與舒張壓升高相關(guān)，舒張壓是比收縮壓更為重要的腦血管病和冠心病的預(yù)測(cè)因子，而忽視了收縮壓增高的風(fēng)險(xiǎn)。但在20世紀(jì)90年代前后，大量研究資料證實(shí)，收縮壓和舒張壓均與腦卒中與冠心病的危險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，老年人單純收縮期高血壓不是高齡者的生理狀態(tài)，而是引發(fā)心腦血管事件的危險(xiǎn)狀態(tài)。

    一、單純收縮期高血壓簡(jiǎn)介

    單純收縮期高血壓主要表現(xiàn)為僅收縮壓升高、脈壓增大，多見于老年人。2001年Framingham一項(xiàng)老年高血壓研究顯示，近80%的老年高血壓患者屬單純收縮期高血壓。在我國(guó)≥60歲人群?jiǎn)渭兪湛s期高血壓患病率為25.1%.單純收縮期高血壓的標(biāo)化患病率為6%,35歲后每增加10歲，患病率增高1倍，以此計(jì)算我國(guó)單純收縮期高血壓患者大概有5000萬。從性別分析，單純收縮期高血壓老年女性患病率高于男性。單純收縮期高血壓約占老年高血壓的2/3.

    單純收縮期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

    （1）收縮壓（SBP）≥140 mmHg且DBP<90 mmHg;

    （2）SBP增高、舒張壓（DBP）正?；蛳陆?、脈壓（PP）增加；

    （3）除外AI、甲亢、嚴(yán)重貧血、動(dòng)靜脈瘺等。

    二、單純收縮期高血壓的發(fā)病機(jī)理

    收縮壓的達(dá)標(biāo)率低，其主要與單純收縮期高血壓的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。

    影響收縮壓的因素主要有三個(gè)：（1）每搏搏出量；（2）大動(dòng)脈的緩沖能力（順應(yīng)性）；（3）主動(dòng)脈及其分支的脈波傳送速度（強(qiáng)度、到達(dá)時(shí)間）。因此，當(dāng)主動(dòng)脈壁彈性減弱加上潛在的血管收縮時(shí)，小動(dòng)脈會(huì)收縮以幫助在收縮期阻抗血流，同時(shí)舒張期主動(dòng)脈回縮力減弱，血流量變小增加了主動(dòng)脈容積和主動(dòng)脈壁張力，這兩個(gè)因素均會(huì)導(dǎo)致收縮壓和脈壓增加，從而引發(fā)單純收縮期高血壓。

    脈壓增大機(jī)制：脈壓由血管順應(yīng)性與脈波反射速度與實(shí)踐、強(qiáng)度決定。當(dāng)管腔管壁結(jié)構(gòu)異常時(shí)，比如老齡時(shí)管壁的中膜內(nèi)膜增厚、彈力蛋白減少、膠原物質(zhì)沉積、鈣含量增加、導(dǎo)致官腔狹窄、大動(dòng)脈硬化、順應(yīng)性下降。而當(dāng)血管幾何形狀改變時(shí)，如阻力血管口徑或數(shù)量減少，致阻力增加，使脈波速率（PWV）加速，脈波反射波在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉前到達(dá)，收縮期波幅增高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致SBP增高、DBP下降、PP增大。

    單純收縮期高血壓的產(chǎn)生還存在其病理生理因素。老化、內(nèi)皮功能障礙、血漿中腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的障礙，這三者共同作用導(dǎo)致SBP增高。交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)和RAS激活，尤其是心腎血管局部RAS激活，對(duì)老年高血壓的形成機(jī)制產(chǎn)生重要影響。血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）通過血管緊張素Ⅰ型受體介導(dǎo)一系列病理生理效應(yīng)，如血管收縮、血管內(nèi)皮功能障礙、平滑肌細(xì)胞增殖、血管壁纖維增生，促進(jìn)血管彈性功能減退。AngII也可介導(dǎo)血管壁炎癥反應(yīng)和脂質(zhì)氧化，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成。大動(dòng)脈彈性減退和全身性動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的總外周阻力上升、全身和局部神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常和腎臟水鹽平衡調(diào)節(jié)障礙引起的容量負(fù)荷增高并促使外周動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞鈣超載，而后者可以使總外周阻力進(jìn)一步增大。

    另外，單純收縮期高血壓病理生理表現(xiàn)更嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為大動(dòng)脈血管壁中層彈性減退，膠原含量增加，彈性纖維減少、斷裂、鈣化，順應(yīng)性降低，僵硬度增加等。

    三、單純收縮期高血壓的臨床特點(diǎn)

    單純收縮期高血壓患者有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)。首先，單純收縮期高血壓患者最主要的表現(xiàn)是SBP增高，DBP正常或下降，PP增加；患者血壓晝夜節(jié)律一般呈雙峰雙谷狀；波動(dòng)范圍大；晨峰現(xiàn)象（圖）明顯。單純收縮期高血壓的發(fā)病一般同時(shí)存在多個(gè)靶器官損害：腦部（出血、梗死、萎縮等）；心臟（LVH、SHD、HF等）；腎臟（蛋白尿、CKD等）；眼部（動(dòng)脈硬化、出血等）；神經(jīng)系統(tǒng)（功能降低、易發(fā)生抑郁癥）。另外，單純收縮期高血壓還是CHD、卒中和其它CV并發(fā)癥重要危險(xiǎn)因素。
 

    四、單純收縮期高血壓的心血管風(fēng)險(xiǎn)與降壓獲益

    根據(jù)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50歲前單純收縮期高血壓的心血管風(fēng)險(xiǎn)與DBP相關(guān)性最強(qiáng)，60歲后與SBP正相關(guān)，與DBP負(fù)相關(guān)，50——60歲為過渡期。由此可見，60歲后SBP成為心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。SBP增加20 mmHg,心血管死亡率增加兩倍；而SBP增加2 mmHg,CHD死亡率下降7%,同時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)下降10%.

    8項(xiàng)大型試驗(yàn)，平均隨訪3.8年，相關(guān)薈萃分析顯示：降壓有效減少單純收縮期高血壓患者心腦血管事件。Framingham心臟研究30年隨訪證實(shí)：脈壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān)，相比男性，女性在這一點(diǎn)上表現(xiàn)得更為明顯。因此，如何降低脈壓是單純收縮期高血壓治療中很關(guān)鍵的一點(diǎn)。

    人口老齡化已成為全球性問題。目前全世界60歲以上人口已超過6.3億，其中80歲以上者（高齡老年人）占12%.高血壓是這個(gè)群體常見的慢性病，患病率高、危害性大。盡管降壓治療帶來的益處已被近幾十年的臨床試驗(yàn)所詮釋，但大部分試驗(yàn)的入選人群常不涉及高齡老年人。

    而HYVET研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究，旨在評(píng)估≥80歲的高齡老年高血壓人群降壓治療對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)及死亡率的影響，通過分析風(fēng)險(xiǎn)和獲益比，回答“治療還是不治療”以及“治療目標(biāo)”的問題。該研究共納入3845名年齡超過80歲、來自歐洲、亞洲、非洲、澳大利亞等國(guó)患者。其中單純收縮期高血壓占1/3.該研究自2001年1月開始，至2008年1月結(jié)束，平均隨訪2.1年，中位隨訪時(shí)間為1.8年。研究結(jié)果顯示，積極降壓可降低超高齡者猝死死亡率和總死亡率；在降低心衰和CV事件聯(lián)合終點(diǎn)方面有重大受益。試驗(yàn)的局限性在于，對(duì)SBP≤160 mmHg其治療益處需進(jìn)一步研究。靶血壓是150/80 mmHg,但降得更低有無益處還需進(jìn)一步證實(shí)。

    五、單純收縮期高血壓多為鹽敏感性高血壓

    單純收縮期高血壓多為鹽敏感性高血壓，即容量性高血壓。鹽敏感性高血壓指的是高血壓發(fā)病與食鹽過多有密切關(guān)系，嚴(yán)格限制食鹽后，血壓會(huì)隨之下降。

    我國(guó)人群中鹽敏感者占15%——42%、在已確診高血壓患者中則高達(dá)60%.我國(guó)北方多見，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加、老年人更易患病且病情逐漸加重。易引起LVH、HF、卒中、腎功能不全等。多有SNS增加、ISR、常并發(fā)DM與血脂異常等代謝性疾病，最終促發(fā)AS和冠心病。

    這類高血壓在我國(guó)北方較多見，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。老年人更易患病且病情會(huì)隨著時(shí)間變長(zhǎng)而逐漸加重。易引起左心室肥大（LVH）、心力衰竭（HF）、卒中、腎功能不全等并發(fā)癥，多有交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）興奮性增強(qiáng)及胰島素抵抗（ISR），常并發(fā)糖尿?。―M）與血脂異常等代謝性疾病，最終促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化（AS）和冠心病。利尿劑與鈣拮抗劑（CCB）針對(duì)這一類患者的療效較好。

    高鹽攝入與高血壓發(fā)病的關(guān)系極為密切，嚴(yán)格限制食鹽后血壓會(huì)隨之下降。當(dāng)鹽負(fù)荷過重時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)，腎高灌注導(dǎo)致腎血管阻力增加；同時(shí)腎內(nèi)高壓狀態(tài)導(dǎo)致腎血漿流量減少；腎小球高濾過率增加。最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、系膜增生、肥大、膜基質(zhì)及大分子積淀、腎小球硬化、腎功能不全從而發(fā)生腎衰。

    六、單純收縮期高血壓的治療

    1. 治療目標(biāo)

    針對(duì)單純收縮期高血壓的治療，2013年ESC/ESH高血壓指南建議：無論是高危或低危的高血壓者，目標(biāo)血壓均應(yīng)<140/90 mmHg;糖尿病患者為<140/85 mmHg.但是指南并沒有將起始劑量限定為小劑量。

    我國(guó)2010年版高血壓防止指南建議：老年高血壓患者降低目標(biāo)值為<150/90 mmHg,如能耐受則可降至140/90 mmHg;≥80歲高齡老人降壓目標(biāo)值為<150/90 mm Hg;老年血壓降至140/90 mmHg以下是否還有待證實(shí)；當(dāng)DBP<60 mmHg,如SBP<150 mmHg時(shí)則暫時(shí)可不用藥，先觀察；如SBP在150——179 mmHg時(shí)，應(yīng)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180 mmHg時(shí)，則用小劑量降壓藥，密切觀察病情。

    總之，單純收縮期高血壓的治療目標(biāo)就是控制SBP的同時(shí)注意保持DBP水平，減少PP.但是針對(duì)合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的單純收縮期高血壓或老年高血壓患者，在治療過程中應(yīng)該盡量謹(jǐn)慎，不應(yīng)過快、過度降壓。

    2. 藥物選擇

    針對(duì)單純收縮期高血壓的藥物選擇，SHEP等試驗(yàn)證實(shí)療效確切；CCBs在老年人群中應(yīng)用廣泛，長(zhǎng)效制劑可提高依從性；RAASI（ACEI,ARB）與CCBs或利尿劑聯(lián)用可提高療效，并且有獨(dú)立于降壓外的獲益、低血壓發(fā)生少；β-blockers不作為單藥治療首選（除非有特殊指證）在降低心血管風(fēng)險(xiǎn)尤其是卒中不如其它類有效，并且在治療時(shí)要考慮耐受性和安全性。

    3. 聯(lián)合治療

    針對(duì)單純收縮期高血壓的治療，合理的聯(lián)合方式是治療成功的關(guān)鍵。首先，有效干預(yù)多種升壓機(jī)制、增強(qiáng)效應(yīng)很重要，另外要延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間、抵消不良反應(yīng)，保護(hù)靶細(xì)胞、改善遠(yuǎn)期心血管預(yù)后。

    2013年ESC/ESH歐洲高血壓防止指南推薦單純收縮期高血壓治療的首選聯(lián)合方案：利尿藥+CCB/ARB/ACEI;ACEI+CCB;ARB+CCB.

    4. 脈壓大治療目標(biāo)

    控制SBP的同時(shí)要注意保持DBP,治療涉及降低心室射血，改善動(dòng)脈僵硬度和脈波反射，現(xiàn)有降壓藥對(duì)以上發(fā)病機(jī)制作用有限。降壓藥對(duì)脈壓影響較大。AGⅡ刺激膠原成分與生長(zhǎng)因子的生成、ALD水平和動(dòng)脈僵硬度有關(guān)。ACEI和ARB可改善動(dòng)脈僵硬度。而高鈉飲食會(huì)使動(dòng)脈壁厚度和基質(zhì)成分增加、動(dòng)脈順應(yīng)性下降。用利尿劑或減鈉可加強(qiáng)ACEI或AEB的降壓療效、增強(qiáng)逆轉(zhuǎn)上述改變。

    5. 目前治療單純收縮期高血壓存在的問題

    一些臨床試驗(yàn)只涉及到SBP≥160 mmHg與DBP<90 mmHg的老年人群，但SBP在140——159 mmHg與DBP<90 mm Hg的老年單純收縮期高血壓患者肯定有心血管危險(xiǎn)，降壓是否有益還有待證實(shí)。

    另外，SBP在140——159 mmHg與DBP<90 mmHg的單純收縮期高血壓患者的靶細(xì)胞水平是多少？對(duì)DBP低單純收縮期高血壓時(shí)降壓治療的影響有無J型曲線？過分降低DBP是否會(huì)增加單純收縮期高血壓患者發(fā)生CV風(fēng)險(xiǎn)？這些問題都有待證實(shí)。

    冠心病患者其DBP水平和心血管事件存在“J型曲線”.Messerli對(duì)20多項(xiàng)研究進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)過低DBP會(huì)增加缺血性心臟病等臨床重點(diǎn)、J點(diǎn)范圍多集中在70——90 mmHg區(qū)間。但是上述單純收縮期高血壓臨床試驗(yàn)由于當(dāng)時(shí)條件限制未與新型降壓藥進(jìn)行對(duì)照，CCB與利尿劑治療單純收縮期高血壓是否一定優(yōu)于其它新型藥物？這一問題依舊有待證實(shí)。

    七、結(jié) 語

    老年高血壓主要為單純收縮期高血壓，而單純收縮期高血壓多位鹽敏感性高血壓。單純收縮期高血壓危害較大，一般會(huì)合并多個(gè)靶器官損害，因此我們應(yīng)積極降壓，盡早達(dá)標(biāo)。在單純收縮期高血壓治療方面，應(yīng)選擇最佳聯(lián)合治療方案，其中長(zhǎng)效CCB與利尿劑最有效，必要時(shí)聯(lián)用ACEI或ARB.但是在單純收縮期高血壓治療方面的問題還有很多有待研究，希望我國(guó)近兩年能有更多高質(zhì)量的研究對(duì)以上問題進(jìn)行相關(guān)研究，為單純收縮期高血壓患者帶來更多福音。