一般資料:患者,女性,46歲,湖北荊門(mén)人。
主訴:間斷發(fā)熱,腹痛腹脹一月,加重5天。
現(xiàn)病史:2010年9月15日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛,伴陣發(fā)性絞痛,惡心,嘔吐3~4次/d。嘔吐物為胃內(nèi)容物;大便5-6次/d,呈黃色,水樣;同時(shí)發(fā)熱,體溫39℃,伴畏寒,無(wú)寒戰(zhàn),納差,乏力明顯。外院擬診為“急性胃腸炎”,予抗感染、解痙止痛等對(duì)癥治療,腹痛、腹脹癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。仍發(fā)熱,且腹痛呈全腹性,腹脹進(jìn)行性加重。
2010年9月23日收住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,實(shí)驗(yàn)室檢查如下:腹水常規(guī):微混,有核細(xì)胞計(jì)數(shù)1180×10^6/L,分葉核45%,淋巴細(xì)胞55%。腹水生物化學(xué)檢查:總蛋白19.3g/L,白蛋白12.7g/L,乳酸脫氫酶165U/L,糖11.6nunol/L,腺苷脫氨酶llU/L。診斷為“原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎”,先后予頭孢曲松、頭孢他定抗感染治療,腹痛略減輕。體溫恢復(fù)正常5d后,再次出現(xiàn)發(fā)熱38℃以上,腹痛腹脹再次加重,于2010年10月8日入我院進(jìn)一步診治?;颊甙l(fā)病以來(lái),無(wú)明顯盜汗,體質(zhì)量下降不明顯。
既往史:患者有“HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎”史9年,1年前確診為肝炎后代償期肝硬化。予拉米夫定抗病毒治療,治療期間監(jiān)測(cè)HBVDNA下降。但未降至檢測(cè)下限,轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常。10余年前有雙側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)史,術(shù)后曾發(fā)生下肢、上肢2次靜脈血栓。9年前有心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)史。
入院體檢:神志清醒,精神欠佳,皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染,面部毛細(xì)血管擴(kuò)張,肝臟可疑。兩下肺呼吸音低,未聞及明顯干濕啰音。心律100次/min,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部明顯膨隆,腹壁靜脈顯露,腹部右側(cè)中下腹壓痛陽(yáng)性,尤以右下腹為甚,反跳痛陽(yáng)性,無(wú)肌強(qiáng)直,Murphys(±),肝脾觸診不滿(mǎn)意,全腹叩診呈濁音。無(wú)腸鳴音亢進(jìn),雙下肢無(wú)凹陷性水腫,神經(jīng)病理征陰性。
實(shí)驗(yàn)室檢查:
外周血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.52×10^9/L,血紅蛋白98g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.45×10^12/L。血小板計(jì)數(shù)88×l0^9/L。單核細(xì)胞13.2%,中性粒細(xì)胞75.2%。
病毒學(xué):HBsAg陽(yáng)性,HBeAg陽(yáng)性,抗-HBc陽(yáng)性。HBVDNA7.11×10^6IU/ml,YMDD變異陽(yáng)性。
肝功能:ALT19U/L??偰懠t素22.8umol/L,白蛋白29g/L。
凝血:凝血功能欠佳,血漿凝血酶原時(shí)間15.7s,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.48。
腹水常規(guī):淡血性,紅細(xì)胞明顯增多(2560×10^6/L)。李凡他實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性。有核細(xì)胞計(jì)數(shù)110×10^6/L。
腹水生物化學(xué)檢查:總蛋白25g/L,腹水腺苷脫氨酶陰性,抗酸染色及涂片均陰性,腹水脫落細(xì)胞陰性,腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性;腹水結(jié)核培養(yǎng)結(jié)果為陰性。
免疫學(xué)檢查:抗核抗體陰性,可溶性核抗原全套陰性,T淋巴細(xì)胞結(jié)核斑點(diǎn)試驗(yàn)為陰性。
X線腹部平片:見(jiàn)腸管積氣及小液平,未見(jiàn)明顯梗阻或穿孔征象。
腹部B超:肝硬化,腹水,膽囊壁毛糙增厚,脾大。
腹部CT:肝硬化,大量腹盆腔積液,脾大,未見(jiàn)包塊。
胸部X線,CT:胸部術(shù)后改變,兩下肺炎癥,左側(cè)胸腔積液。
診療經(jīng)過(guò):
患者入院后先后予亞胺培南西司他丁,阿米卡星、甲硝唑、萬(wàn)古霉素等抗感染治療,并予拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒治療?;颊呷猿掷m(xù)高熱,呈稽留熱,腹痛明顯,但對(duì)癥治療可緩解,全身感染中毒癥狀不明顯。
再次腹穿提示,腹水常規(guī):黃色,混濁,紅細(xì)胞計(jì)數(shù):4320×10^6/L,李凡他試驗(yàn):1+,淋巴細(xì)胞:20%,中性粒細(xì)胞:80%,有核細(xì)胞計(jì)數(shù):440×10^6/L。
腹部門(mén)靜脈、腔靜脈,肝靜脈三維重建**發(fā)現(xiàn),腸系膜上靜脈血栓形成,門(mén)靜脈及其屬支迂曲擴(kuò)張,見(jiàn)圖1,2。
后予“禁食、低分子肝素抗凝、活血化瘀”綜合治療,癥狀逐步緩解。
討論:請(qǐng)大家分析病情并給出診斷。
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