患者女性，82歲，農(nóng)民，因“咽痛、發(fā)熱、腹痛1周”予2011年7月22日入住呼吸內(nèi)科。病程中伴有四肢關(guān)節(jié)疼痛。當(dāng)時(shí)入院查體：BP90/60mmhg，咽部充血，余陰性。

    入院后經(jīng)完善相關(guān)檢查后診斷為多漿膜腔積液（胸腔、腹腔、心包），多次行胸腔穿刺胸水化驗(yàn)提示紅白細(xì)胞增多，中性為主。胸水結(jié)核抗體及腫瘤標(biāo)志物陰性，未檢出抗酸桿菌。多次血分析白細(xì)胞正常，輕度貧血。肝腎功能正常，白蛋白偏低。心臟彩超提示瓣膜退行性變及中度反流。（室間隔上部局部增厚，主動(dòng)脈瓣退行性變并中度關(guān)閉不全，二、三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低），血沉及CRP增快。經(jīng)使用多種抗生素（頭孢哌酮、左氧氟沙星、美羅培蘭）仍一直持續(xù)發(fā)熱，最高達(dá)39.3攝氏度。后經(jīng)利尿、補(bǔ)充蛋白、抗炎等綜合治療，患者于8月20日（約1月后）體溫正常，但仍有關(guān)節(jié)痛、咽痛，患者辦理出院。

    出院診斷：1胸膜炎并多漿膜腔積液。2結(jié)締組織病（①干燥綜合癥待排。②系統(tǒng)性紅斑狼瘡待排）。3營(yíng)養(yǎng)不良性貧血（輕度）。4低蛋白血癥。5電解質(zhì)紊亂。

    出院后于9月再次因“腹脹、雙下肢浮腫1周”入住我科。同時(shí)伴有咽痛及雙下肢關(guān)節(jié)疼痛（嚴(yán)重時(shí)致不能站立）。當(dāng)時(shí)入院查體：P102次/分，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢脛前輕度非凹陷性水腫。余查體陰性。

    入院后完善檢查示：雙側(cè)胸腔少量積液；大量腹腔積液。多次抽腹腔積液為淡黃色。腹水常規(guī)：紅白細(xì)胞增多，（紅細(xì)胞1040*106/L, 白細(xì)胞1120*106/L,）中性粒比率56%。腹水結(jié)核抗體陰性。腹水腫瘤標(biāo)記物：Ca125：571.8U/ml,Ca153：62.6。腹水生化返回示未見明顯異常。腹水脫落細(xì)胞檢查返回示：檢出ⅡB（重度間變）細(xì)胞，（間變細(xì)胞為細(xì)胞從高度分化狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)檩^低度分化狀態(tài)的過(guò)程。間變后的細(xì)胞有顯著的異形性，也可出現(xiàn)異常核分裂?，F(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者同意細(xì)胞間變是惡性腫瘤的病理特征之一?；颊逤a125明顯升高，現(xiàn)考慮患者是否存在惡性腫瘤可能。）

    血分析：輕度貧血；凝血機(jī)制正常。血生化檢查示：肝腎功能正常，HBDH297U/L，LDH287U/L，白蛋白26.5g/L，球蛋白37g/L。腫瘤標(biāo)記物示：CA125：144.3U/ml。

    結(jié)核抗體陰性，血沉58mm/L。

    小便常規(guī)檢查陰性。大便常規(guī)常規(guī)檢查示：隱血陽(yáng)性（后復(fù)查潛血陰性）。HP檢查陽(yáng)性。

    心臟彩超同前，未見心包積液。（檢查返回示：主動(dòng)脈瓣退行性變并中度關(guān)閉不全；二、三尖瓣輕度反流；左室舒張功能減低。

    自身免疫性肝病譜未見異常。

    抗核抗體譜返回示：ANA初篩陽(yáng)性；ANA滴度1：320，RO-52（+++），質(zhì)控（+++）

    C反應(yīng)蛋白

    全腹部增強(qiáng)CT檢查示：1、腹腔積液；2、肝左葉內(nèi)側(cè)段小囊狀低密度影考慮囊腫；3、子宮右腳區(qū)異常密度影考慮子宮肌瘤可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床相關(guān)檢查綜合考慮；4、腹主動(dòng)脈下段及雙側(cè)髂總動(dòng)脈壁粥樣硬化。1.5TMRI檢查未見子宮附件明顯異常。

    骨髓常規(guī)檢查示：骨髓象示有核細(xì)胞增生，可見形態(tài)異常淋巴細(xì)胞，外周除血紅蛋白減少外余無(wú)明顯異常。

    甲狀腺功能檢查返回示：輕度甲減。（T30.65，F(xiàn)T3：0.87pmol/L，F(xiàn)T4：7.82pmol/L，促甲狀腺素13.16Uiu/ml。

    垂體MRI平掃示未見異常。雙側(cè)甲狀腺腹部B超示：右側(cè)甲狀腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)聲像。

    請(qǐng)州醫(yī)院內(nèi)分泌科主任會(huì)診后考慮1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡并低蛋白血癥、多漿膜腔積液；2、繼發(fā)性甲減。予補(bǔ)充優(yōu)甲樂(lè)及強(qiáng)的松10mg，tid，后癥狀逐步好轉(zhuǎn)到11月16日病情好轉(zhuǎn)出院。

    11月21日患者出現(xiàn)不全性腸梗阻癥狀，兩次行腸鏡檢查于乙狀結(jié)腸處不能通過(guò)，后行鋇灌腸示乙狀結(jié)腸局限性炎性改變。診斷考慮1.乙狀結(jié)腸狹窄并不全性小腸梗阻；2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；3.繼發(fā)性甲減。予相關(guān)治療后腸梗阻解除，但住院期間仍反復(fù)出現(xiàn)腸梗阻，數(shù)天即出現(xiàn)。多次建議患者行手術(shù)治療，但患者及家屬拒絕手術(shù)，要求內(nèi)科保守。同時(shí)患者反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，予抗炎治療體溫、咳嗽癥狀可緩解，但肺部CT提示病灶無(wú)改善，考慮SLE致肺部浸潤(rùn)或長(zhǎng)期使用激素后繼發(fā)機(jī)會(huì)性真菌感染可能。予抗真菌治療，經(jīng)治療后復(fù)查肺部CT提示：右上肺大片狀實(shí)變。曾行痰培養(yǎng)提示真菌，之后因患者痰少，未能再行痰相關(guān)檢查。

    目前患者診斷不明確，請(qǐng)各位專家發(fā)表高論！該病例曾經(jīng)發(fā)表過(guò)一次，但太凌亂，且部分資料不完善，故今日整理后重新上傳，因患者目前仍在住院中，熱切期待專家意見！

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