高血壓急癥是臨床常見(jiàn)急癥，多數(shù)患者病情危重，若不及時(shí)有效處理，可能后果嚴(yán)重。根據(jù)病因及合并癥不同，高血壓急癥的處理策略也存在很大差異。充分了解不同類(lèi)型高血壓急癥的處理原則，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。

    定義

    高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者血壓突然和顯著升高（一般≥180/120mmHg），同時(shí)伴進(jìn)行性心、腦、腎等靶器官功能不全的表現(xiàn)。此類(lèi)患者常伴高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、子癇等。因其病情危重，可危及生命，需緊急處理。需強(qiáng)調(diào)高血壓急癥患者的血壓水平與急性靶器官損害程度不一定成正比，并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。

    高血壓亞急癥是與之相應(yīng)的是另外一種臨床常見(jiàn)急癥，是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。患者可有血壓明顯升高所致的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等。區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的主要依據(jù)不是血壓升高的程度，而是有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性嚴(yán)重靶器官損害。

    處理原則

    由于不伴靶器官損害，高血壓亞急癥患者一般無(wú)需過(guò)于激進(jìn)的降壓治療，血壓下降速度過(guò)快或幅度過(guò)大對(duì)患者可能弊大于利。一般情況下，可將高血壓亞急癥患者血壓在24——48h內(nèi)緩慢降至160/100mmHg.多數(shù)患者可通過(guò)口服降壓藥控制，一般不需靜脈用藥。此類(lèi)患者的初始治療可在門(mén)診或急診室進(jìn)行，用藥后觀察5——6h,待血壓降至相對(duì)安全的水平后可以離院繼續(xù)口服藥物治療，并進(jìn)行門(mén)診密切隨診。2——3天后視具體情況調(diào)整口服降壓藥的劑量，使血壓逐步達(dá)標(biāo)。對(duì)于血壓較高但無(wú)并發(fā)癥的患者，不宜過(guò)度治療。靜脈或大劑量口服負(fù)荷量降壓藥可產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓或其他不良反應(yīng)，對(duì)患者具有不利影響，故應(yīng)避免。目前我國(guó)臨床實(shí)踐中，應(yīng)用硝苯地平舌下含服緊急降壓的做法非常普遍，但這會(huì)導(dǎo)致血壓迅速下降，且其速度與幅度無(wú)法控制，很容易導(dǎo)致低血壓或因反射性興奮交感神經(jīng)而誘發(fā)急性心血管事件（對(duì)于并存心腦腎并發(fā)癥的患者尤為如此），故不主張如此用藥。

    與高血壓亞急癥不同，高血壓急癥患者病情更為危重，應(yīng)在急診搶救室或重癥監(jiān)護(hù)室治療，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。接診患者后，需詳盡采集病史，進(jìn)行體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估靶器官功能受累情況，盡快明確是否為高血壓急癥。與此同時(shí)，需及時(shí)應(yīng)用降壓藥，不應(yīng)因?yàn)閷?duì)患者整體評(píng)價(jià)過(guò)程而延遲治療。此類(lèi)患者多伴焦慮情緒，而焦慮緊張會(huì)使血壓進(jìn)一步升高，故可酌情使用鎮(zhèn)靜藥。與此同時(shí)，還應(yīng)針對(duì)靶器官損害給予相應(yīng)的處理。處理高血壓急癥時(shí)，首先需明確用藥種類(lèi)、途徑、血壓目標(biāo)水平和降壓速度等。制定治療決策時(shí)，需考慮藥物的藥理學(xué)/藥代動(dòng)力學(xué)作用、對(duì)心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注等血液動(dòng)力學(xué)的影響及其可能發(fā)生的不良反應(yīng)。理想的藥物應(yīng)能預(yù)期降壓的強(qiáng)度和速度，便于根據(jù)患者血壓控制情況及時(shí)調(diào)整降壓強(qiáng)度。因此，應(yīng)首選靜脈途徑的短效降壓藥物，常用的靜脈途徑降壓藥物如附表所示。同樣，高血壓急癥患者也不可應(yīng)用舌下含服硝苯地平來(lái)降壓。

    在高血壓急癥患者的降壓治療過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)尿量、生命體征、靶器官功能狀況（如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀/體征變化及胸痛程度等）。由于已經(jīng)存在靶器官的損害，過(guò)快或過(guò)度降壓容易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件，故初始降壓目標(biāo)不宜降至正常。合理的做法是，首先將血壓降至相對(duì)安全的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。一般情況下，可遵照以下原則控制血壓下降的幅度與速度：1h內(nèi)平均動(dòng)脈壓降至≤治療前的25%,隨后2——6h內(nèi)降至<160/100mmHg.如患者能耐受，且臨床情況穩(wěn)定，可在24——48h內(nèi)逐步將血壓降至正常水平。

    幾種特殊類(lèi)型高血壓急癥的治療

    急性卒中

    急性缺血性卒中患者在發(fā)病24 h內(nèi)一般不予降壓藥治物療。若血壓≥180/110 mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可在密切監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎使用降壓藥物，24 h內(nèi)的血壓降幅控制在15%左右。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如神經(jīng)功能穩(wěn)定，可于24 h后逐漸恢復(fù)降壓藥治療。若準(zhǔn)備溶栓治療，應(yīng)將血壓控制在<185/110 mmHg.急性腦出血患者若收縮壓>200 mmHg或平均動(dòng)脈壓>150 mmHg,應(yīng)考慮采用持續(xù)靜脈用藥降壓。若收縮壓>180 mmHg或平均動(dòng)脈壓>130 mm Hg,并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓并靜脈用藥降壓。如無(wú)顱內(nèi)壓升高，可適度降壓。目標(biāo)血壓為160/90 mmHg或平均動(dòng)脈壓110 mmHg.

    急性冠狀動(dòng)脈綜合征

    對(duì)于伴急性冠狀動(dòng)脈綜合征的高血壓急癥患者，需要在1h之內(nèi)將血壓降至正常水平以降低心臟后負(fù)荷、減少心肌耗氧量、緩解心肌缺血、防止缺血性損傷進(jìn)一步加重。此類(lèi)患者宜首選降壓療效肯定且有助于改善心臟供血的靜脈途徑藥物，如硝酸甘油、艾司洛爾、地爾硫卓、尼卡地平等。

    主動(dòng)脈夾層

    高血壓急癥伴主動(dòng)脈夾層患者的病情兇險(xiǎn)，易突然發(fā)生夾層破裂而致命，也需盡快控制血壓。此類(lèi)患者應(yīng)在30分鐘之內(nèi)將收縮壓降低至120mmHg以下，宜首選靜脈途徑的β-受體阻滯劑，必要時(shí)可聯(lián)合使用血管擴(kuò)張劑。

    子癇

    子癇是妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重類(lèi)型，處理不當(dāng)可對(duì)母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重危害，顯著增加圍產(chǎn)期嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。此類(lèi)患者的治療原則是止痙、降壓，必要時(shí)可終止妊娠。肌肉注射或靜脈輸入硫酸鎂可通過(guò)抑制神經(jīng)肌肉活動(dòng)、止抽搐、擴(kuò)張血管發(fā)揮降壓作用，故常作為首選藥物。若單用硫酸鎂不能有效控制血壓，可加用肼苯噠嗪、拉貝洛爾或尼卡地平。該類(lèi)患者的初步血壓控制目標(biāo)為<160/110mmHg.

    總之，因患者血壓水平及伴隨的靶器官損害不同，高血壓急癥患者的降壓治療原則也不同。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的治療方案。不顧患者實(shí)際情況，一味追求血壓的迅速達(dá)標(biāo)是不可取的。