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降低顱內(nèi)壓:“誰更優(yōu)?”

2013-12-10 09:53 閱讀:2278 來源:醫(yī)脈通 作者:孫福慶 責任編輯:云霄飄逸
[導讀] 常用降顱壓方法包括滲透療法、亞低溫、腦脊液引流、外科減壓、鎮(zhèn)靜、激素及過度通氣等。其中滲透療法是最常見的治療手段,主要根據(jù)膜兩側滲透壓梯度,即水從低滲一側向高滲一側移動。這一作用主要適用于具有完整血腦屏障的腦組織。

    顱高壓是臨床常見現(xiàn)象,是指在不受外界刺**況下,顱內(nèi)壓>20mmHg,持續(xù)5min以上。顱腦創(chuàng)傷、腦血管意外、顱內(nèi)感染等均可導致顱高壓,且顱壓升高程度與病死率呈正相關。Monro-Kellie假說是顱高壓產(chǎn)生的生理學基礎,即顱腦由腦組織、腦血液及腦脊液組成,當三者中任一部分體積增加而其他兩者體積不變時,顱壓就會升高。常用的監(jiān)測顱壓方法主要包括腦室監(jiān)測、硬膜下監(jiān)測、腦實質(zhì)監(jiān)測及腦脊液監(jiān)測等。

    由于腦灌注壓為平均動脈壓與顱壓的差值,因此顱高壓可導致腦灌注壓下降、顱內(nèi)血流減少、腦組織缺血缺氧,還可引發(fā)腦水腫、腦組織移位、腦疝、庫欣反應、胃腸道功能紊亂、消化道出血及神經(jīng)原性肺水腫等。因此,探索降低顱壓的有效方法對改善患者預后至關重要。

    主要策略首選滲透療法


    常用降顱壓方法包括滲透療法、亞低溫、腦脊液引流、外科減壓、鎮(zhèn)靜、激素及過度通氣等。其中滲透療法是最常見的治療手段,主要根據(jù)膜兩側滲透壓梯度,即水從低滲一側向高滲一側移動。這一作用主要適用于具有完整血腦屏障的腦組織。研究顯示,高滲液體使正常腦組織質(zhì)量和容積下降,而損傷腦組織卻未發(fā)現(xiàn)這一變化。

    滲透療法用于治療顱高壓由來已久。早在1919年,Weed和McKibben發(fā)現(xiàn),靜脈注射高滲液體可以明顯縮小貓的腦組織容積。20世紀50年代,科學家首次發(fā)現(xiàn)人類高滲液體尿素可以降低顱內(nèi)壓。1961年和1990年,學者先后發(fā)現(xiàn)甘露醇和高滲鹽可用于降低顱壓。

    高滲性液體主要包括甘露醇、高滲鹽水、甘油、山梨醇、羥乙基淀粉及白蛋白等。臨床實踐最常見甘露醇和高滲鹽水用于降低顱壓,但兩者臨床應用稍有差異。

    臨床趨勢高滲鹽水漸獲青睞

    近年,甘露醇與高滲鹽水的臨床應用情況發(fā)生明顯變化。1996年,Matta等對英國及愛爾蘭的44位神經(jīng)外科醫(yī)生進行調(diào)查,詢問對于顱高壓患者主要選擇哪種高滲液體。結果顯示,100%醫(yī)生選擇甘露醇。因此,在2007年以前,國際上大部分相關指南都是推薦對于顱高壓患者使用甘露醇。然而,隨著對高滲鹽水的逐步認識,其使用率正悄然上升。2011年,Angela等對295名腦外科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、急診科等科室的醫(yī)務人員進行調(diào)查研究,統(tǒng)計表明:對于顱高壓患者,使用甘露醇比例為45.1%,高滲鹽水使用率上升為54.9%.由此可見,高滲鹽水正逐漸獲臨床醫(yī)生青睞。

    當前比較甘露醇與高滲鹽水降顱壓效果的文獻層出不窮,但結論不一。2005年,Lilit等以神經(jīng)外科的顱高壓患者為觀察對象,比較甘露醇與高滲鹽水對顱壓的影響。研究顯示,高滲鹽水不僅在降顱壓方面優(yōu)于甘露醇,且可以提高患者平均動脈壓,從而改善腦組織血流灌注。但該研究中兩種液體對應的滲透壓不相同,因此有學者質(zhì)疑該結論。2008年,Gilles等對比了相同滲透壓的甘露醇與高滲鹽水對顱高壓患者的影響,結果表明兩者差異無統(tǒng)計學意義。但該項研究入組病例僅20例,仍有待大樣本研究證實。

    鑒于各臨床研究存在偏倚,有必要對既往研究進行薈萃分析。2011年,Hooman等將甘露醇與高滲鹽水對顱高壓患者的影響進行了Meta分析。共篩選5項臨床隨機對照試驗,112個病例入組。結果顯示,高滲鹽水在有效控制顱高壓方面優(yōu)于甘露醇,平均顱內(nèi)壓進一步降低約2mmHg.曾紅科教授的系統(tǒng)評價也驗證了這一結果。但對這兩個薈萃分析的入組研究分析發(fā)現(xiàn),其中兩個研究的高滲鹽水組聯(lián)合羥乙基淀粉或低分子右旋糖酐,而后兩種人工膠體本身就可以降顱壓,因此這兩個研究的結果是否影響了整體薈萃分析的可比性,仍需要進一步驗證。

    綜上所述,作為臨床常見現(xiàn)象,顱高壓的主要病理生理改變?yōu)槟X血流減少、組織缺氧。甘露醇及高滲鹽水等高滲藥物可有效降低顱壓,現(xiàn)有數(shù)據(jù)認為高滲鹽水或優(yōu)于甘露醇,但需更多臨床試驗進一步確認。

    作者:南昌大學第一附屬醫(yī)院急診科李洋、黃亮


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