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手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的診斷及處理

2012-04-09 09:17 閱讀:2673 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 1.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的原因分析 (1)病人因素: ①低血容量; ②靜脈梗阻致回流不暢; ③張力性氣胸等原因致胸內(nèi)壓升高; ④過敏反應(yīng); ⑤栓子脫落(氣體/空氣/血栓/骨水泥/脂肪/羊水); ⑥心臟泵功能衰竭/快速型心律失常; ⑦全身膿毒敗血癥等。 (2)技

    1.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的原因分析

    (1)病人因素:

    ①低血容量;
    ②靜脈梗阻致回流不暢;
    ③張力性氣胸等原因致胸內(nèi)壓升高;
    ④過敏反應(yīng);
    ⑤栓子脫落(氣體/空氣/血栓/骨水泥/脂肪/羊水);
    ⑥心臟泵功能衰竭/快速型心律失常;
    ⑦全身膿毒敗血癥等。

    (2)技術(shù)上原因:

    ①監(jiān)測(cè)有誤;
    ②麻醉過深;
    ③高位區(qū)域阻滯(包括從眼球周圍或斜角肌間隙向中樞意外擴(kuò)散);
    ④醫(yī)源性用藥失誤,包括局麻藥中毒、巴比妥類藥物所致卟啉癥等。

    2.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的緊急處理措施

    包括100%氧氣吸入;檢查手術(shù)失血;檢查通氣;減淺吸入麻醉;抬高雙腿(如果可行);靜脈補(bǔ)液;血管收縮藥或正性肌力藥。進(jìn)一步檢查:心電圖,胸片,動(dòng)脈血?dú)?,心肌酶譜等,以明確診斷。

    3.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的危險(xiǎn)因素

    (1)術(shù)前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”(不穩(wěn)定性增加);
    (2)術(shù)前液體量不足(脫水,腹瀉、嘔吐、失血);
    (3)縱隔/肝臟/腎臟手術(shù)(失血,腔靜脈受壓);
    (4)術(shù)前存在心臟疾病或心律失常;
    (5)多發(fā)傷;
    (6)膿毒敗血癥;
    (7)良性腫瘤綜合征(緩激肽);

    4.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的鑒別診斷

    (1)監(jiān)測(cè)有誤:重測(cè)無創(chuàng)血壓的同時(shí),觸摸遠(yuǎn)端脈搏;查看脈搏恢復(fù)時(shí)的監(jiān)護(hù)儀放氣數(shù)值。監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓時(shí)須檢查傳感器高度。

    (2)張力性氣胸:當(dāng)一側(cè)反響過強(qiáng)肺野去除間歇正壓通氣(IPPV)并拔除氣管導(dǎo)管后伴有呼吸音消失,應(yīng)高度懷疑張力性氣胸的可能(特別是插入中心導(dǎo)管后)。表現(xiàn)為頸靜脈充盈。須立刻經(jīng)鎖骨中線第二肋間置入導(dǎo)管進(jìn)行胸腔減壓。

    (3)脫水:患者自覺口渴,伸舌干燥,尿色深,全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮、肌苷及電解質(zhì)離子數(shù)值升高。

    (4)低血容量:患者心律>100次/分,呼吸頻率>20次/分,毛細(xì)血管回流>2s,四肢厥冷,靜脈萎陷,脈搏細(xì)弱,或中心靜脈壓(CVP)、脈搏強(qiáng)弱隨呼吸變化。

    (5)心衰:患者心律>100次/分,呼吸頻率>20次/分,中心靜脈充盈,毛細(xì)血管回流>2s,四肢厥冷,肺水腫,SaO2隨液體負(fù)荷增加而降低。

    (6)空氣或氣體栓塞:術(shù)前即存在CVP低、靜脈血管床開放患者須警惕空氣或氣體栓塞??諝饣驓怏w栓塞的表現(xiàn)多樣,包括ETCO2突然下降,SaO2下降,脈搏不可觸及,心臟電機(jī)械分離,CVP也隨之降低。

    (7)脂肪栓塞及骨水泥反應(yīng):多發(fā)骨折或長(zhǎng)骨骨髓腔內(nèi)手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮。

    (8)藥物反應(yīng):促組胺釋放藥等,或稀釋溶液錯(cuò)誤。

    (9)高位中樞神經(jīng)阻滯:可表現(xiàn)為Horner`s綜合征(瞳孔縮小,眼瞼下垂,嗅覺喪失,無汗)。

    (10)過敏反應(yīng):心血管反應(yīng)88%,紅斑45%,支氣管痙攣36%,血管源性水腫24%,藥疹13%,風(fēng)疹8.5%。

    5.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的首要處理措施

    **…檢查外科醫(yī)生手術(shù)臺(tái)上的操作(是否有腔靜脈受壓或出血);鉗夾或直接壓迫血管,防止進(jìn)一步失血。提高吸入氧濃度,保證器官灌注和氧合遠(yuǎn)比單純維持血壓重要。BP=SVR×CO,因此增加心輸出量可以提高灌注壓。

    (1)“最佳前負(fù)荷”(如果已放置測(cè)壓裝置,可先測(cè)出起始CVP。CVP的變化趨勢(shì)比其實(shí)際值更有意義):抬高雙腿可增加中心靜脈血回流,同時(shí)可提高后負(fù)荷。采用加壓輸液器,按照10ml/kg快速補(bǔ)充晶體或膠體液。評(píng)估患者對(duì)快速補(bǔ)液的反應(yīng)(BP/HR/CVP),適當(dāng)時(shí)重復(fù)此過程。

    (2)增加心肌收縮力:麻黃堿3-6mg iv(直接和非直接雙重作用);腎上腺素10ug iv(β1,2和α受體激動(dòng)作用);可考慮緩慢靜注鈣劑(最大量為10%氯化鈣10ml)。

    (3)收縮全身血管(NB:α受體激動(dòng)劑在提高組織灌注壓的同時(shí)可降低心輸出量):甲氧胺1-2mgiv;間羥胺1-2mgiv;苯腎上腺素0.25-0.5mgiv;腎上腺素10ugiv。

    6.手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低血壓的次要處理措施

    (1)糾正酸中毒,提高心肌對(duì)藥物的反應(yīng)性。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果,首先糾正呼吸性酸中毒。如果存在嚴(yán)重代謝性酸中毒(動(dòng)脈血pH<7.1,BE<-10),則考慮使用重碳酸鹽50mmol(8.4%重碳酸鈉50ml)。

    (2)必要時(shí)可持續(xù)泵注縮血管藥(如:腎上腺素或去甲腎上腺素)或正性肌力藥(如:多巴酚丁胺)。

    7.其它

    1:10000腎上腺素(100ug/ml),稀釋10倍即為1:100000(10ug/ml)。

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