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急診救治心律失常的快速決策

2012-01-09 15:43 閱讀:1963 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:申瓊鶴
[導讀] 急診快速性心律失常可以根據(jù)QRS波群的寬度分成兩類,即窄QRS波群(QRS波群時限120ms)心動過速和寬QRS波群(QRS波群時限>120ms)心動過速。如果心動過速呈窄QRS波群心動過速,多為室上性心動過速,通常是良性的。如果心動過速呈寬QRS波群心動過速,多為室性

    急診快速性心律失??梢愿鶕?jù)QRS波群的寬度分成兩類,即窄QRS波群(QRS波群時限≤120ms)心動過速和寬QRS波群(QRS波群時限>120ms)心動過速。如果心動過速呈窄QRS波群心動過速,多為室上性心動過速,通常是良性的。如果心動過速呈寬QRS波群心動過速,多為室性心動過速、室上性心動多速伴房室傳導阻滯或伴預激綜合征。

    陣發(fā)性室上性心動過速

    心電圖診斷要點陣發(fā)性房性心動過速:①多見老年人;②常伴器質(zhì)性心臟病,如肺心病、冠心??;③異位起源點位于心房,可分為自律性房速和折返性房速,或單形性房速和多形性房速;④頻率150~250次/分;⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止;⑥出現(xiàn)血液動力學障礙提示病情危重,如血壓下降、呼吸困難、心絞痛及暈厥;發(fā)作時室率>200次/分;老年或心腦血管器質(zhì)性疾病患者。

    陣發(fā)性房室折返性心動過速:①多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年;②心電圖特點為突發(fā)突止,QRS波群形態(tài)正常(隱匿型預激)或?qū)挻蠡危@性預激或合并有束支阻滯),心律多在150~250次/分;③刺激迷走神經(jīng)??山K止;④血液動力學障礙、發(fā)作時室率>200次/分均提示病情危重。

    陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動過速:①多見無器質(zhì)性心臟病的中青年;②心電圖特點是突發(fā)突止,QRS波形態(tài)正常,除非伴束支阻滯,心律150~250次/分,平均180次/分;③迷走神經(jīng)刺激??山K止;④血液動力學障礙提示危重。

    臨床治療若血液動力學穩(wěn)定,通常先行迷走神經(jīng)刺激終止發(fā)作,但是迷走神經(jīng)刺激方法不能終止房速。若上述方法不能終止室上速,需行藥物治療,可選用一線藥物三磷酸腺苷、鈣拮抗劑或β受體阻滯劑,心律平和胺碘酮為二線藥物。血液動力學不穩(wěn)定或持續(xù)性室上速患者,如抗心律失常藥和迷走神經(jīng)刺激不能轉(zhuǎn)復,應及時行電復律。多源性房速常與房顫相混淆,因而可能導致不適當?shù)闹绷麟姀吐?。對于地高辛中毒患者,電復律可能引起難治性室顫,故應禁忌。

    心房顫動

    心電圖診斷要點房顫:①陣發(fā)性房顫可無明顯器質(zhì)性心臟病,持久性房顫多有器質(zhì)性心臟病或甲亢。②異位起搏點位于肺靜脈、左右心房;③心電圖特點為P波消失,出現(xiàn)f波,頻率350~600次/分;QRS波群呈室上性,RR間期絕對不規(guī)則。④房顫合并預激、合并高度或完全性房室阻滯時危險性高,需緊急處理。

    房撲:①多見于器質(zhì)性心臟病;②異位起搏點位于心房。③心電圖特點是P波消失,出現(xiàn)F波,頻率250~350次/分;QRS波群形態(tài)和時限正常,可呈固定或不固定房室傳導。④房撲呈1:1房室傳導和合并三度房室阻滯時危險性高,需緊急處理。

    治療策略對于室率或節(jié)律控制選擇,以及抗凝治療的有效性和安全性權(quán)衡,仍是臨床醫(yī)生與房顫患者共同面臨的兩大關鍵臨床難題。對于血液動力學不穩(wěn)定的急性房顫患者,應快速轉(zhuǎn)復竇律以恢復血液動力學穩(wěn)態(tài),故首選直流電復律,次選藥物轉(zhuǎn)復或電復律聯(lián)合藥物復律。對于血液動力學穩(wěn)定的急性發(fā)作房顫患者,治療目標是緩解癥狀和預防并發(fā)癥,多選擇藥物干預實現(xiàn)心律控制、轉(zhuǎn)復竇律和抗凝治療。

    室率控制:可選用阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓和維拉帕米,地高辛作為二線藥物。藥物轉(zhuǎn)復:Ⅰ類抗心律失常藥氟卡胺和普羅帕酮、Ⅲ類抗心律失常藥胺碘酮和伊布利特轉(zhuǎn)復房顫的成功率高,氟卡胺和普羅帕酮不用于器質(zhì)性心臟病患者??鼓委煟悍款澇掷m(xù)時間不超過48h者無需抗凝,超過48h者需華法林抗凝治療,房顫持續(xù)時間不確定者應給予口服抗凝藥。

    室性快速性心律失常


    心電圖診斷要點室性心動過速:①常見器質(zhì)性心臟病,冠心病最多;②心電圖特點起源于希氏束分叉以下、左右心室,QRS波寬大畸形,QRS波時限≥0.12s;持續(xù)性單形性室速RR間期幾乎規(guī)則,持續(xù)性多形性室速RR間期相差較大,頻率100~250次/分;P波與QRS波關系有房室分離、心室奪獲、室性融合波。

    室撲和室顫:①室撲發(fā)生后很快轉(zhuǎn)為室顫,室顫是心臟性猝死的主要原因;②室撲的心電圖特點為連續(xù)、勻齊的波動,波形類似房撲F波,無法分辨QRS波、ST段和T波,頻率>200次/分;③室顫的心電圖特點為連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小的波動,QRS波群和T波完全消失,頻率250~500次/分。

    心臟驟停包括室顫、無脈搏電活動及心室停搏。無脈搏電活動有心電機械分離、室性逸搏、除顫后室性自主心律,心室停搏、心電機械分離為死亡征象。心臟電風暴(交感電風暴)指24h內(nèi)發(fā)生3次或以上室顫或血液動力學不穩(wěn)定室速,需電復律或電除顫治療。

    治療策略藥物治療:穩(wěn)定的單形性室速患者可選用胺碘酮、心律平、普魯卡因胺、索他洛爾。,在無電轉(zhuǎn)復設備或電轉(zhuǎn)復無效時,血液動力學穩(wěn)定的多形性室速(尖端扭轉(zhuǎn)型除外)胺碘酮治療可能有效,利多卡因無效。電復律:(1)室性心動過速:血液動力學不穩(wěn)定應行緊急電復律,血液動力學穩(wěn)定者可靜脈抗心律失常藥轉(zhuǎn)復竇律。(2)心室顫動:非同步電除顫,能量選擇360J。(3)特殊人群電復律:非無脈搏室速或室顫的兒童患者,能量選擇1~2J/kg;有研究報道,妊娠期電復律是安全的。

    長QT綜合征

    無論是先天性或獲得性,均可因室顫或尖端扭轉(zhuǎn)型室速引發(fā)猝死。長QT綜合征患者發(fā)生心臟驟停的危險因素包括:QT間期>500ms,暈厥史及猝死家族史者。急性發(fā)作的尖端扭轉(zhuǎn)型室速如引起血液動力學障礙,首選非同步電復律,其次為藥物治療:①如由藥物引起,停用相應藥物;②糾正電解質(zhì)紊亂,如補鉀和補鎂;③利多卡因可縮短QT間期,特別對藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速有效;④臨時起搏和異丙腎上腺素可使心律增加(大于120次/分),從而縮短QT間期;⑤先天性長QT綜合征患者需長期治療,如β受體阻滯劑、植入永久起搏器/ICD或聯(lián)合治療;⑥避免應用延長QT間期藥物,有運動相關癥狀的長QT綜合征患者(常為LQT1或LQT2)避免劇烈運動。

    緩慢性心律失常

    心電圖診斷要點病態(tài)竇房結(jié)綜合征:①多見于老年人,合并冠心病、心臟傳導系統(tǒng)退形性纖維化;②年輕人多考慮炎癥性疾病,如心肌炎和心包炎;③心電圖特點為持續(xù)性竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏、房室阻滯、規(guī)則或不規(guī)則快速性心律失常與緩慢心室率相交替。

    房室傳導阻滯:①常見于心肌炎、傳導系統(tǒng)纖維化,如Lev病、冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂等。②高度房室阻滯,房率≤135次/分時有2次或以上連續(xù)房性激動不能下傳,交界性或室性逸搏心律<45次/分。③完全性房室阻滯、交界性逸搏心律時QRS波不寬,頻率40~60次/分;室性逸搏心律時QRS波寬大畸形,頻率25~40次/分。

    治療策略①停用或減少減慢心律藥物,如地高辛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑;②阿托品:急性冠脈綜合征患者應慎重,因心律加快可加重心肌缺血或擴大梗死面積;③心臟起搏:對阿托品無效和癥狀嚴重患者推薦心臟起搏。

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