王鴻懿 摘譯，孫寧玲 點(diǎn)評（北京大學(xué)人民醫(yī)院 心臟中心）

    2015中國**高血壓管理指南摘譯（一）

    六、血壓閾值和目標(biāo)值

    10余年前百萬人的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，血壓>115/75mmHg,缺血性心腦血管事件隨血壓升高而增加。亞太地區(qū)隊(duì)列研究（42萬人）數(shù)據(jù)顯示，血壓由115/75mmHg起卒中和冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加。近來，英國隊(duì)列研究（125萬人）顯示，收縮壓為90——114mmHg,舒張壓為60——74mmHg時心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)最低。但近期動脈硬化風(fēng)險(xiǎn)社區(qū)研究（ARIC）收縮壓與事件相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓為120——139mmHg與<120mmHg時，相關(guān)事件率無顯著差異。因此，設(shè)定開始治療的血壓閾值很困難，確定目標(biāo)血壓值就更困難。2013歐洲高血壓管理指南和2014美國成人高血壓治療指南均對血壓目標(biāo)值采取寬松化策略。但實(shí)際上，比較不同靶目標(biāo)血壓值的隨機(jī)對照研究很少，收縮壓干預(yù)研究（SPRINT）和理想血壓和膽固醇目標(biāo)預(yù)防高血壓患者復(fù)發(fā)性卒中研究（ESH-CHL-SHOT）的結(jié)果可能會給出答案。

    J曲線

    J曲線或稱U曲線現(xiàn)象于1979年首先提出，169例嚴(yán)重高血壓患者，舒張壓<90mmHg時心肌梗死的相對風(fēng)險(xiǎn)是舒張壓為90——100mmHg時的5倍。重要臟器都有一個最低灌注壓，J曲線也應(yīng)該是客觀存在的。所謂J點(diǎn)即血壓低到不能維持重要臟器灌注時的數(shù)值。問題是：J點(diǎn)到底在哪兒？大型流行病學(xué)研究并不支持J點(diǎn)現(xiàn)象。多重危險(xiǎn)因素干預(yù)研究（MRFIT）入選332554例患者，終末期腎病最低的風(fēng)險(xiǎn)血壓值<120/80mmHg,并未發(fā)現(xiàn)J曲線現(xiàn)象。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中所有糖尿病相關(guān)大血管或小血管風(fēng)險(xiǎn)均為收縮壓<120mmHg時最低，并未發(fā)現(xiàn)J曲線現(xiàn)象。亞太隊(duì)列研究入選425325例患者，冠心病風(fēng)險(xiǎn)在血壓<120/80mmHg時最低，也未發(fā)現(xiàn)J曲線現(xiàn)象。隨機(jī)對照研究如果是前瞻性評價心血管事件，得到J曲線的也不常見。在三項(xiàng)單純收縮期高血壓最著名的研究（SHEP,Syst-Eur,Syst-China）中，卒中風(fēng)險(xiǎn)在治療組顯著降低，未觀察到J曲線現(xiàn)象。事實(shí)上，SHEP研究中舒張壓僅為68mmHg,而心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)仍然降低了33%.大多提示J曲線現(xiàn)象的數(shù)據(jù)來自于隨機(jī)對照研究的事后分析。而事后分析主要的不足在于：①這些隨機(jī)對照研究比較的是不同藥物，而不是比較不同的靶目標(biāo)值，因此比較不同血壓值的事后分析缺乏隨機(jī)性；②達(dá)到低或極低血壓的樣本量很小，由于這類患者數(shù)量的嚴(yán)重不均衡，很難從中得出結(jié)論。

    總體血壓閾值和目標(biāo)

    表6列出了不同臨床情況下的血壓靶目標(biāo)值。這些血壓值同樣也是啟動降壓治療的血壓閾值，即當(dāng)血壓值超過閾值時應(yīng)考慮治療。新指南對于不同情況下目標(biāo)值確定的依據(jù)亦作出了詳細(xì)的解釋，本文簡述如下。

    幾項(xiàng)大型臨床研究（包括MRC,FEVER,Cardio-Sis研究）均顯示收縮壓<140mmHg治療組減少了心血管事件的發(fā)生。ARIC研究中，與血壓>140mmHg和<120mmHg者相比，血壓為120——139mmHg者有最低的心血管事件發(fā)生率。HOT研究中最佳舒張壓為82.6mmHg,但此研究中，舒張壓<70mmHg也未證實(shí)有心血管事件的增多。

    糖尿病患者血壓控制目標(biāo)可能是高血壓管理領(lǐng)域最具爭議的問題。近1年歐美指南均提出收縮壓目標(biāo)值<140mmHg,舒張壓目標(biāo)值<80mmHg,但對于一些個體，更嚴(yán)格的血壓控制可能更適宜，如較年輕的患者。基于薈萃分析和中國**糖尿病控制狀態(tài)，新指南仍推薦血壓<130/80mmHg作為糖尿病合并高血壓的血壓目標(biāo)值，與日本高血壓指南、國際糖尿病聯(lián)盟2型糖尿病全球指南及加拿大高血壓指南一致。

    冠心病患者降壓的目的是降低血壓，減少心肌缺血，預(yù)防心血管事件和死亡。并無前瞻性研究比較冠心病合并高血壓時不同靶目標(biāo)血壓對預(yù)后的影響。三項(xiàng)大型隨機(jī)對照研究（HOPE,EUROPA,和PEACE研究）的再分析在這方面提供了一些線索。三項(xiàng)研究的基線血壓均在正常高值階段，最終血壓分別為136/76,132/80和129/74mmHg.一級終點(diǎn)降低分別為22%,20%和4%,未發(fā)現(xiàn)J曲線現(xiàn)象。CAMELOT研究的亞組分析顯示，終末血壓≥140/90mmHg者血管內(nèi)超聲顯示斑塊容積顯著增加，而血壓為120——139/80——89mmHg者無明顯變化，血壓<120/80mmHg者則顯著減少。三項(xiàng)重要的薈萃分析也支持冠心病患者強(qiáng)化血壓控制有利于減少心血管事件，即使治療前舒張壓為70——74mmHg或收縮壓為110——119mmHg,降壓藥物依然帶來卒中和冠心病事件的減少，且無J曲線現(xiàn)象。

    卒中后患者的降壓治療策略取決于卒中的類型和分期。急性卒中的降壓治療依然有爭議。卒中后患者長期的血壓控制和降壓達(dá)標(biāo)依然是首先需要考慮的。有三項(xiàng)試驗(yàn)入選既往卒中患者，提示強(qiáng)化血壓控制能夠減少卒中和心血管事件，但血壓并未達(dá)到130mmHg.因此，新指南推薦穩(wěn)定性腦血管病患者血壓目標(biāo)值為<140/90mmHg.

    慢性腎臟病是繼發(fā)性高血壓最常見的原因，高血壓又會導(dǎo)致腎損傷，而腎小球?yàn)V過率降低和蛋白尿增加全因死亡、心血管死亡和終末期腎病的發(fā)生。既往指南均推薦慢性腎臟病的血壓目標(biāo)值為<130/80mmHg,而實(shí)際上少有證據(jù)支持。幾項(xiàng)研究中嚴(yán)格的血壓控制與血壓<140/90mmHg相比并未顯示更多獲益。合并蛋白尿者較低的血壓（<130/80mmHg）也僅帶來腎臟結(jié)局事件的減少。三項(xiàng)血壓控制與糖尿病腎病相關(guān)的大型臨床研究顯示，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）阻止蛋白尿的發(fā)展或延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，但這種腎臟保護(hù)作用***于血壓水平，獲益組患者收縮壓>130mmHg.對于估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）正常的糖尿病患者，更強(qiáng)化的血壓控制（119/67mmHg:134/73mmHg）與顯著的腎損傷有關(guān)。因此，2——4期慢性腎臟病患者目標(biāo)血壓值定為<140/90mmHg.尚無隨機(jī)對照研究評估透析患者的血壓靶目標(biāo)值。一般來講，血壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，基于患者心臟和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、并發(fā)癥、年齡以及其他臨床情況來確定。K/DOQI指南提出，透析前和透析后的血壓應(yīng)分別<140/90和<130/80mmHg.新指南推薦，終末期腎病患者血壓靶目標(biāo)值<150/90mmHg,持續(xù)透析者血壓靶目標(biāo)值在透析前應(yīng)<140/90mmHg,透析后應(yīng)<130/80mmHg.

    SHEP、Syst-Eur及Syst-China研究顯示，60歲以上單純收縮期高血壓患者，接受氯噻酮或尼群地平治療，卒中和其他心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于安慰劑組。但近期兩項(xiàng)日本臨床研究有不同結(jié)果。JATOS試驗(yàn)入選65——85歲高血壓患者，兩組患者最終血壓分別為135.9/74.8和145.6/78.1mmHg,終點(diǎn)事件無顯著差異。VALISH試驗(yàn)隨機(jī)入選70——84歲單純收縮期高血壓患者，嚴(yán)格降壓組（136.6/74.8mmHg）與中度降壓組（142.0/76.5mmHg）相比并未降低心血管事件。但這兩項(xiàng)研究入選患者年心血管事件發(fā)生率較低，與真實(shí)世界情況不符。因此，2009年日本高血壓指南推薦老年人血壓靶目標(biāo)值為<140/90mmHg,而不是這兩項(xiàng)研究得出的150/90mmHg.中國FEVER研究亞組分析顯示，老年患者收縮壓<140mmHg與145mmHg相比，心血管事件減少。80歲以上老老年薈萃分析顯示，收縮壓<150mmHg患者卒中、主要心血管事件及心力衰竭發(fā)生率均降低，但心血管死亡無獲益，全因死亡率增加6%（無顯著差異）。HYVET研究顯示治療組患者最終血壓為144/78mmHg,顯著低于對照組（161/84mmHg），研究因治療組患者總死亡率顯著降低而提前結(jié)束。因此，新指南推薦80歲以上老老年患者，無論其他臨床情況如何，血壓靶目標(biāo)值<150/90mmHg;無并發(fā)癥的80歲以下老年人血壓目標(biāo)值<140/90mmHg.

    高血壓與出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。合并心房顫動的高血壓患者，如果應(yīng)用了抗凝藥物，血壓的控制就顯得尤為重要。亞洲人對華法林敏感，與西方人相比，出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其是顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)）較高。日本BAT研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、觀察性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示口服抗凝藥物治療患者預(yù)測顱內(nèi)出血的血壓界值為>130/81mmHg.新指南推薦，接受抗凝藥物治療的患者血壓應(yīng)控制為<130/80mmHg.

    《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志》2015年第7卷第1期