最近我在臨床遇到的一位在神經內科住院六次，精神科住院一次，各個門診就診過的一位患者，被誤診的經歷讓人嘆為觀止！

    患者，女性，今年27歲，四川成都人，于2010年11月25日19:00飯后在家中洗碗頭暈，暈時向右側傾倒，伴共濟失調（看地不平），心跳加快，全身乏力，當未出現(xiàn)黑蒙。因家中熱水器較老（非強排式熱水器），所以懷疑是一氧化碳中毒，當時立即跌跌撞撞出門，出門后大口呼吸后恢復，當晚患者到家附近社區(qū)醫(yī)院吸了少量常壓氧后回家休息，沒有接受任何治療。

    一周后該患者下班后（大概18:30分左右）逛超市，在超市突然腦血管痙攣，全身乏力，頭暈，邁不開步子，在超市蹲下一會兒后恢復，當晚到四川華西醫(yī)院急診，急診醫(yī)生說很可能是一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病，建議去華西職業(yè)病醫(yī)院接受系統(tǒng)治療（該醫(yī)院有高壓氧艙），當晚患者回家休息，半夜心跳加快渾身冒汗致患者突然醒來，第二天早上全身非常乏力，感覺腦袋很悶，手腳抬不起來，家屬遂將其送入華西職業(yè)病醫(yī)院，該醫(yī)院醫(yī)生按照一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病治療，檢查頭部、頸椎核磁均正常，患者每天接受丹參、天麻注射液，糖皮質激素靜脈輸注，皮下注射B12，B6針，高壓氧上午一次下午一次，半個月患者有好轉，遂出院。

    出院后患者一直感覺時常乏力、頭暈，于是再次返回華西職業(yè)病醫(yī)院，因2010年年底高壓氧艙滿，于是患者到成都市第一人民醫(yī)院住院接受高壓氧治療，每天一次，連續(xù)一個月，輔助丹參靜脈輸液。吸氧期間，患者感覺血液通暢，渾身有力，半個月后出院。

    2011年3月，患者晚飯后出現(xiàn)乏力，看地不平，向單側傾倒，舌部突然回縮，喉肌不自主運動，遂進入四川省人民醫(yī)院住院。入院后查體，四肢鍵發(fā)射亢進，雙手霍夫曼征陽性，踝陣攣，入院后例行常規(guī)檢查（血液學、尿檢，頭頸部核磁平掃，腦部核磁造影，24小時動態(tài)心電圖，24小時視頻腦電圖，誘發(fā)電位，肌電圖）均正常，醫(yī)院認為患者屬于植物神經紊亂，半個月后患者出院，出院帶藥奧氮平。

    2011年3月底，患者持續(xù)乏力，頭暈，到四川華西醫(yī)院神經內科住院，為了完善檢查，患者接受了血液學、糞培養(yǎng)、尿檢、身體各部超聲檢查（心肝脾肺腎、頭頸部血管三維彩超），頭頸部核磁平掃，腦部核磁造影，心電圖，誘發(fā)電位，肌電圖、甲亢、生化、免疫全套、腰穿腦脊液檢查、電解質全套均正常，僅頸椎核磁見反弓，但沒有血管壓迫情況。未做全腦血管造影，但查體仍四肢鍵發(fā)射亢進，雙手霍夫曼征陽性、下頜反射陽性、電測聽聽力下降、喉肌不自主運動，右Rossolimo征陽性，Brudzinski征陽性，患者自述神經性耳鳴。頸椎骨科醫(yī)院認為患者抑郁癥，住院5天后出院。

    2011年4月初，患者重新住院入華西神經內科要求完善全腦血管造影，但因擔心輻射只做了頸部血管CT三維重建，仍未發(fā)現(xiàn)問題，于是出院帶藥：瑞美隆。

    2011年5月，患者因喉部肌肉不自主運動被收入華西神經內科運動遺傳組，醫(yī)生診斷為喉肌張力障礙，于是給予氯硝西泮和苯海索，基因檢測未發(fā)現(xiàn)異常。因患者多次就醫(yī)情緒低，失眠，自殺傾向于是轉入華西心理衛(wèi)生中心住院。

    2011年6月，患者依然乏力，在華西心理衛(wèi)生中心住院，患者拒絕承認是精神方面的疾病，但因數(shù)次就醫(yī)未果而情緒低落，醫(yī)生診斷為軀體形式障礙，給予欣百達（度洛西?。?維生素+心理輔導，二十余天后出院。

    出院后患者仍然乏力，于是到北京宣武醫(yī)院就診，宣武醫(yī)院根據(jù)患者數(shù)次住院資料，核磁檢查否定面肌痙攣，查體會診后認為患者為抑郁癥，處方再普樂。

    2011年10月，患者因全身乏力，口腔回甜，口渴而檢查血糖，發(fā)現(xiàn)空腹血糖5.8，糖耐量試驗11.3，存在胰島素抵抗（胰島素130.8）最終確診為糖尿病。

    這個病例的思考：

    1.患者自述一氧化碳中毒，而神經內科醫(yī)生帶來誤導，由于患者當時沒有昏迷，于也沒有及時檢查動脈氧含量，前幾次住院都是按照一氧化碳中毒遲發(fā)型 治療，而患者每次吸入高壓氧后，血液循環(huán)良好，所以患者感覺人很輕松，一旦停止高壓氧，患者覺得乏力。

    2.每次患者幾乎都是晚餐后頭暈，而在第二次和第三次住院的時候，神經內科醫(yī)生認為陣發(fā)性頭暈，懷疑是癲癇和腦血管方面的問題，于是做了24小時視頻腦電圖和腦核磁造影，也未發(fā)現(xiàn)異常。

    3.因為乏力是患者從開始到結束的主要癥狀，而由于多次就診和住院均被誤診，醫(yī)生考慮到這個方面，再結合各種檢查結果均正常，于是得出患者是抑郁癥（乏力也是抑郁癥的主要癥狀之一）的結果。4.最主要的一點，也是造成多次誤診的最關鍵的一點是，患者入院以后，例行的血常規(guī)檢查均在清晨空腹六點至七點之間采集血樣（從未檢查過餐后血糖），而該患者正處于糖尿病早期，空腹血糖正常，餐后血糖偏高，這也恰好解釋了為什么患者每次都在晚餐后（運動少）頭暈，而終日持續(xù)性乏力，導致后數(shù)次住院醫(yī)生都認為是抑郁癥所致5。

    5.因為餐后血糖異常，患者神經系統(tǒng)方面的并發(fā)癥：聽力受損，反射亢進等在確診為糖尿病之前發(fā)生，餐后血糖濃度較高導致患者頭暈，看地不平，但幾分鐘后又恢復，雖然有醫(yī)生曾經懷疑是腦血管痙攣，但因為患者較年輕，所以沒有考慮是小卒中和供血不足。再加上患者年紀不大體重也未超標，而糖尿病是中老年常見病。

    6.患者數(shù)次就醫(yī)，乏力，頭暈仍未得到解決，20多張核磁片，三次腦血管造影，重復檢查和過度治療造成患者情緒不佳，更加重了醫(yī)生的對其抑郁的推斷。

    這個病例值得思考的地方：

    臨床上遇到頭暈乏力的患者，不僅要查空腹血糖，還要查餐后血糖，因為糖尿病的首發(fā)癥狀有的人是口渴和視物模糊，但部分患者是乏力，頭暈，特別是像這個病例，患者并不知道自己患了糖尿病，也沒有糖尿病等三多一少等典型癥狀，如果僅僅只檢測清晨空腹血糖（而空腹血糖又正常），而漏查了餐后血糖，很可能造成誤診。

    患者所患的是內分泌科的疾病，但卻因首發(fā)癥狀是頭暈而住院到神經內科，作為神經內科的醫(yī)生，應該跳出本領域固定思維去診斷疾病。

    重復的檢查和治療對患者造成的心理負擔和經濟負擔加重患者抑郁情緒，從而掩蓋了真正的疾病。

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