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基層培訓——急性腎小球腎炎

2012-02-08 15:01 閱讀:2757 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:申瓊鶴
[導讀] 急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎,是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的彌漫性腎小球非化膿性炎性病變,臨床以血尿伴不同程度蛋白尿、少尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)。其中,絕大多數(shù)是急性鏈球菌感染后所致的急性腎炎,稱為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。其

    急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎,是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的彌漫性腎小球非化膿性炎性病變,臨床以血尿伴不同程度蛋白尿、少尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)。其中,絕大多數(shù)是急性鏈球菌感染后所致的急性腎炎,稱為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。其他如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、乙型或丙型肝炎病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、三日瘧原蟲等引起的腎炎稱非鏈球菌感染后腎炎。本病是兒科常見疾病之一,占小兒泌尿系統(tǒng)疾病的第l位。好發(fā)于5~12歲兒童,2歲前少見,男女比為2∶1,一般由呼吸道鏈球菌感染后所致者多見于冬春季,而膿皮病后發(fā)病者以夏秋季多見。國外報告其發(fā)病率為20/l0萬人口,國內(nèi)報告占住院患兒的2%~5%,占同期住院泌尿系統(tǒng)疾病的53%。本病預后良好,多數(shù)在半年內(nèi)恢復正常,極少數(shù)發(fā)展為慢性腎炎。

    [診斷程序]

    步驟一 是不是急性腎小球腎炎?→重要疑診線索

    晨起眼瞼水腫、肉眼血尿、尿量明顯減少、排尿不適感,甚至有頭痛、頭暈、一過性失明、抽搐、端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰;發(fā)病前4周內(nèi)有咽喉炎、扁桃體炎、上呼吸道感染、猩紅熱、皮膚感染病史。

    查體發(fā)現(xiàn)非凹陷性水腫、高血壓,可有心律或呼吸增快、心臟擴大、肺底部濕性啰音、肝大、肝頸回流征陽性,頸靜脈怒張等。

    輔助檢查可見尿液鏡檢紅細胞增多,且以畸形紅細胞為主,尿蛋白+~+++,可見透明、顆?;蚣t細胞管型;血補體c3、c4降低;抗鏈球菌溶血素0抗體(ASO)升高;腎臟B超可有腎臟體積增大和腎臟水腫的表現(xiàn)。

    步驟二 能不能不是急性鏈球菌感染后腎小球腎炎→排除線索

    IgA腎病  臨床上呈慢性經(jīng)過,癥狀呈現(xiàn)反復性,常在上呼吸道感染后即出現(xiàn)血尿等癥狀,之后好轉(zhuǎn)、再血尿的臨床特點;多無水腫、高血壓,補體C3正常;確診靠腎活檢免疫病理可見系膜區(qū)大量IgA沉積。

    原發(fā)性腎病綜合征  臨床上有大量蛋白尿的急性腎炎需與腎炎性腎病綜合征相鑒別。凹陷性高度重度水腫,有腹腔積液,胸腔積液等,低蛋白血癥、高膽固醇血癥明顯,初期臨床觀察,腎病綜合征不治療水腫等癥狀會加重。腎活檢病理以微小病變型、局灶階段性腎小球硬化、系膜增殖性腎炎、膜增殖性腎炎和膜性腎病等類型為主。

    慢性腎炎急性發(fā)作  慢性腎炎急性發(fā)作時一般無典型前驅(qū)期,常伴有貧血、腎功能異常明顯、低比重尿或固定低比重尿,氮質(zhì)血癥嚴重等特點。

    病毒性腎炎   病毒感染后3~5日即可發(fā)病,以血尿為主,少尿、水腫與高血壓不明顯,血清補體、ASO及腎功能基本正常。

    乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎  病程遷延,癥狀多變,血HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性,可伴肝功能異常,血ASO、補體多數(shù)正常,腎活檢病理改變多為膜性腎病,免疫熒光檢查有HBV抗原。

    過敏性紫癜性腎炎  典型下肢對稱性、突出皮表、壓之不褪色、出血性紫癜疹,可伴有關(guān)節(jié)腫痛,腹痛,病程遷延。

    狼瘡性腎炎  顏面部蝶形紅斑等多器官損害表現(xiàn),抗核抗體陽性、Smith抗體陽性及血清補體C3降低,免疫球蛋白增高。

    步驟三 確診的重要依據(jù)

    急性起病,之前1~4周有鏈球菌前驅(qū)感染史;有水腫、少尿、血尿(離心尿沉淀紅細胞>5個/HP,不離心尿紅細胞>3個/HP)、高血壓(學齡前兒童>120/80mmHg,學齡兒童> 130/90mmHg)等表現(xiàn)。

    腎小球腎炎

    結(jié)合起病6~8周內(nèi)血清補體C3降低,有鏈球菌感染的血清學證據(jù)如抗鏈球菌溶血素O(ASO)升高。

    急性鏈球菌感染后腎小球腎炎

    步驟四 病因診斷

    非鏈球菌感染后腎小球腎炎 病毒性腎炎、支原體腎炎等,感染后很快出現(xiàn)血尿等癥狀無典型前驅(qū)期,一般預后良好。

    繼發(fā)性腎小球腎炎 全身性疾病腎臟損害腎炎的表現(xiàn),狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎等,均表現(xiàn)有其他器官的損害。

    步驟五 臨床評估

    水腫:以眼瞼水腫起病為主,嚴重時可蔓延至全身。

    血尿:30~50%為肉眼血尿。

    高血壓腦?。翰〕醣O(jiān)測血壓,掌握頭痛、頭暈、視物不清,甚至抽搐、昏迷等臨床表現(xiàn)。

    循環(huán)充血:常于起病后1周內(nèi)在尿量顯著減少和水腫明顯加重的基礎(chǔ)上發(fā)生。主要表現(xiàn)為呼吸增快、呼吸困難、端坐呼吸、頻咳、吐粉紅色泡沫痰、兩肺滿布濕啰音;煩躁不安、心律增快、心臟擴大、可有奔馬律;肝臟進行性增大;肝頸回流征陽性,頸靜脈怒張;水腫明顯,可有胸水、腹水等。

    急性腎功能不全:  在發(fā)病初期由于嚴重少尿或無尿,出現(xiàn)暫時性氮質(zhì)血癥、高血鉀等電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。一般持續(xù)3~5日,尿量增多后病情好轉(zhuǎn)。


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