“不要在患者身上做得過多”是醫(yī)圣希波格拉底向醫(yī)生發(fā)出的警世恒言。過度醫(yī)療不僅傷害了患者的健康和生命，也重創(chuàng)了醫(yī)生職業(yè)的尊嚴和本應(yīng)得到的社會尊重與信任。如不認真控制，過度醫(yī)療猛如虎。

    回顧我國近幾十年心血管醫(yī)學史上曾發(fā)生過的一些事，發(fā)人深省。

    20世紀50-70年代，我們曾經(jīng)用有限的幾種不良反應(yīng)極大的抗心律失常藥物（奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺）積極“圍剿”治療本無預(yù)后意義的早搏。當發(fā)現(xiàn)了局麻藥物利多卡因有抗室性心律失常作用后，我們對所有患急性心肌梗死的患者常規(guī)使用靜脈利多卡因預(yù)防和治療室性心律失常，也用之治療無器質(zhì)性心臟病的室性早搏。對心肌梗死后的單形性室性心動過速患者，用電程序**誘發(fā)心動過速，做抗心律失常藥物篩選，20世紀80年代曾在美國普遍開展，之后被淘汰。國內(nèi)曾盲目使用Ic類抗心律失常藥物（明顯阻滯鈉通道，顯著降低動作電位0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯）口服甚至靜脈注射治療急性心肌梗死和心力衰竭患者的急性心律失常，導(dǎo)致死亡風險明顯增加。

    一直到20世紀80年代中期的心律失常抑制試驗（ CAST）才揭示：I類抗心律失常藥物（鈉通道阻滯藥）用于治療心肌梗死伴有射血分數(shù)下降和心力衰竭患者伴有的室性早搏與非持續(xù)室性心動過速，雖可減少心律失常，但明顯增加總病死率與心血管死亡。在美國，由此所致意外死亡比美國民航史上的全部空難和朝鮮、越南兩次戰(zhàn)爭陣亡的士兵還要多出很多。

    經(jīng)食管調(diào)搏技術(shù)曾風靡全國。幾乎所有竇性心動過緩的患者都被“掃蕩”了一遍。測定竇房結(jié)恢復(fù)時間、竇房傳導(dǎo)時間并用阿托品與**（商品名：心得安），去除交感迷走影響，測定竇房結(jié)固有頻率，又因此不恰當或過度使用了多少起搏器？而且把診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的老年人又戴上冠心病的帽子。中國病態(tài)竇房結(jié)綜合征近半數(shù)病因為冠心病，鬧了一場歷史笑話。

    因為心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護（ CCU）監(jiān)測或24h動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)夜間長間歇而置入起搏器。老年人心房顫動，因夜間長間歇，被起搏的理由很能唬人——“不安起搏器，心律快了，不能用藥。為了用藥安全，必須安起搏器。不安，沒法治，心臟可隨時停跳”.更有甚者，急性下壁心肌梗死一過性的房室阻滯也被永久起搏了。北京大學人民醫(yī)院接受全國各地因起搏導(dǎo)線感染而需冒風險拔除電極的患者中，三分**的起搏器從未工作過。

    我們曾盲目使用洋地黃以外的正性變力性藥物治療心力衰竭。今日氣囊漂浮Swan-Ganz導(dǎo)管、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和體外反搏也不像早年用得那么廣泛。曾熱鬧一時的激光冠狀動脈成形和激光心肌打孔技術(shù)都曇花一現(xiàn)。

    今日最值得關(guān)注的是冠狀動脈支架的不恰當使用、過度使用甚至濫用。美國支架約80%用于急性冠狀動脈綜合征，中國支架的80%用于穩(wěn)定性冠心病，包括體檢過度做冠狀動脈CT發(fā)現(xiàn)的臨界性病變。即使在法規(guī)相對健全、指南執(zhí)行相對較好、有醫(yī)保監(jiān)管拒付的情況下，美國心臟病學學院（ACC）質(zhì)控評估仍發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）中12%不恰當，38%療效不確定，合理規(guī)范使用僅占50%.我國的支架使用，一是適應(yīng)癥過亂過泛；二是本該接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的左主干與多支病變的患者卻被置入支架；三是藥物支架使用率近乎100%,術(shù)后又無系統(tǒng)的康復(fù)與二級預(yù)防。

    近期閱讀了一篇系統(tǒng)隨訪文獻，近10年8400多例接受PCI的患者，支架治療對總病死率、心血管死亡、再住院與再次血管重建，不僅不是保護因素，而且明顯增加事件的***危險因素。支架用于急性心肌梗死救治，99%使用恰當，降低心肌梗死急性期病死率，搶救保存心肌，保護左心室功能，也延長遠期存活。急性心肌梗死患者大多僅需1個支架，成本低，效果好。未必一定用成本高的藥物洗脫支架。而對穩(wěn)定性冠心病患者，大多情況為緩解心絞痛的對癥治療，并不改善預(yù)后（至少不確定），反而常常用了多個支架，且都是藥物洗脫支架，帶來即刻或長期血栓與出血的風險。一旦發(fā)生，可能導(dǎo)致急性心肌梗死，甚至猝死。左主干和多支病變，尤其合并糖尿病與心力衰竭的患者，冠狀動脈旁路移植術(shù)的遠期效果更好，應(yīng)該優(yōu)先選擇，而在我國相當大比例的這類患者被置入了多個支架。

    ACC/美國心臟病學會（AHA）指南明確指出，冠狀動脈CT在無癥狀成人心血管風險評估中應(yīng)用的研究較少，不推薦用于該人群的風險評估。我國濫用該技術(shù)的情況極為嚴重。把CT、核磁共振等多種高成本技術(shù)組成套餐，開價上萬甚至十余萬的體檢關(guān)注的究竟是老百姓的健康還是先富起來那部分人口袋中的人民幣？

    技術(shù)規(guī)范使用，保護患者；不規(guī)范使用，傷害患者，也傷害醫(yī)生。過度醫(yī)療是患者的風險，也是醫(yī)生與醫(yī)院的風險，是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系難以和諧的根源。

    為什么過度醫(yī)療在全世界普遍存在（僅程度不同）？

    為什么在不同歷史時期過度醫(yī)療屢禁不止？

    第一、醫(yī)學存在大量未知數(shù)，病因明確的疾病極少，疾病的復(fù)雜性帶來診斷不確定，在疾病診治過程中難免不恰當或過度使用一些診治技術(shù)。

    第二、我們多年來遵循經(jīng)驗醫(yī)學傳統(tǒng)，后來才逐漸明白循證行醫(yī)的必要。

    第三、西方現(xiàn)代醫(yī)學為單純生物醫(yī)學模式，不可避免忽略疾病的心理與社會因素。見病變不見病，見病不見人，容易產(chǎn)生技術(shù)至上、科學主義和對生物技術(shù)的迷信與崇拜。

    第四、趨利性的醫(yī)療服務(wù)模式推動過度治療。收入獎金與手術(shù)量、藥品支架數(shù)掛鉤，大型設(shè)備的成本回收包產(chǎn)到戶，落實到科室與個人。既有利益驅(qū)動，又有任務(wù)壓力，加上不合法的灰色收入誘惑，使過度醫(yī)療愈演愈烈。

    科學主義、生物技術(shù)崇拜與經(jīng)濟利益驅(qū)動的聯(lián)姻，成為過度醫(yī)療最強大推手。

    控制過度治療，需標本兼治，出組合拳

    一、要加強法規(guī)建設(shè)，用法律威懾少數(shù)濫用技術(shù)傷害患者生命的醫(yī)生。

    二、要有健全的醫(yī)保拒付懲罰機制，有效遏制過度醫(yī)療。

    三、要建立健全公開、公平、公正的技術(shù)質(zhì)控體系，開展實效研究。不能由少數(shù)技術(shù)專家既當運動員又做裁判員，自說自話。假數(shù)據(jù)比無數(shù)據(jù)更可怕！

    四、要加強指南的推廣與落實，并進一步制定可操作的恰當使用技術(shù)標準，避免指南過于原則的缺陷。過于原則的指南容易被過度醫(yī)療者鉆空子。如有關(guān)證據(jù)/觀點不能充分說明有用和（或）有效的Ⅱb類推薦的項目也被大力推薦，已經(jīng)證實和（或）一致公認有益、有用和（或）有效的操作和治療的Ia類、有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用和（或）有效的Ⅱa類與Ⅱb類項目在指南中都被告知可行。

    五、要重視醫(yī)學人文。從醫(yī)學教育到畢業(yè)后教育，都要重視提高醫(yī)生的人文素質(zhì)與臨床基本功培訓(xùn)，走出生物技術(shù)迷信崇拜誤區(qū)。疾病在患者身上，治療是否恰當，患者感受最清楚。當醫(yī)生一定要堅持患者利益至上，時時考慮患者利益，一切為了人民健康。

    六、要加大公眾健康教育，培養(yǎng)提高患者與公眾參與治療決策的能力。

    學會“明智選擇”,不在患者身上做得過多。我們的臨床醫(yī)生每天出門診和查房時，都要先常規(guī)想想，接診的每個患者不需要做什么，我們不該做什么，再把該做的事認真做好。一個逐漸成熟的醫(yī)生會更清楚不該做什么。不但知道如何開始，也清楚知道何時停下。這樣當醫(yī)生，才有價值，有成就感，才有滋有味。

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