心肌損傷標(biāo)志物定義:心肌損傷發(fā)病 6~9 小時(shí)候,血中出現(xiàn)增高并持續(xù)數(shù)天、對(duì)心肌損傷的敏感性和特異性都高標(biāo)志物。
理想標(biāo)志物的特性
1、時(shí)間限定性;2、比例特異性;3、敏感被測(cè)性;4、分級(jí)相關(guān)性。
心肌損傷標(biāo)志物分類及測(cè)定
反應(yīng)心肌缺血損傷的主要生物化學(xué)標(biāo)志物包括心肌酶及心肌蛋白等,前者有血清天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血清乳酸脫氫酶及其同工酶、血清肌酸激酶及其同工酶;后者有肌鈣蛋白、肌紅蛋白等。
1、血清天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶
天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT),廣泛分布于人體各組織。肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內(nèi)含量豐富。紅細(xì)胞AST約為血清的10倍,輕度溶血會(huì)使測(cè)定結(jié)果升高。
(1)參考值:<40U/L(37℃),通常采用酶偶聯(lián)速率法。
(2)臨床意義:AST在急性心肌梗死發(fā)生后6~12小時(shí)升高,24~48小時(shí)達(dá)峰值,持續(xù)5天或1周,隨后降低。因?yàn)锳ST不具備組織特異性,故單純的AST升高不能診斷心肌損傷。
2、血清乳酸脫氫酶及其同工酶
乳酸脫氫酶(LD)是葡萄糖無氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的關(guān)鍵酶,廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、紅細(xì)胞、血小板等組織細(xì)胞的胞質(zhì)和線粒體中。LD是分子量135KD的四聚體,由M型和H型亞單位構(gòu)成5種同工酶:H4(LD1)、MH3(LD2)、M2H2(LD3)、M3H(LD4)、M4(LD5)。
(1)參考值:①乳酸脫氫酶:丙酮酸為底物時(shí),200~380U/L;乳酸為底物時(shí),109~245U/L。②LD1為28.4%±5.3%,LD2為41.0%±5.0%,LD3為19.0%±4.0%,LD46.6%±3.5%,LD5為4.6%±3.0%。
乳酸脫氫酶常用速率法檢測(cè)其總活性,而其同工酶常用電泳法測(cè)定。
(2)臨床意義:發(fā)生心肌損傷時(shí),心肌細(xì)胞膜破裂,線粒體、胞質(zhì)內(nèi)物質(zhì)外漏到細(xì)胞間液及外周血中。乳酸脫氫酶及其同工酶LD1在急性心肌梗死發(fā)作后8~12小時(shí)開始升高,48~72小時(shí)達(dá)高峰,7~12天恢復(fù)正常。連續(xù)測(cè)定乳酸脫氫酶,對(duì)于就診較遲,肌酸激酶已恢復(fù)正常的急性心肌梗死患者有一定的參考價(jià)值。
3、血清肌酸激酶
肌酸激酶(CK)是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶,在ATP提供的能量下,催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP,肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌,其次為腦組織的細(xì)胞質(zhì)和線粒體。
(1)參考值:酶偶聯(lián)法或連續(xù)監(jiān)測(cè)法,男性38~174U/L,女性26~140U/L;肌酸顯色法,男性15~163U/L,女性3~135U/L。
(2)臨床意義:
①診斷急性心肌梗死:肌酸激酶于急性心肌梗死發(fā)病后3~8小時(shí)即明顯升高,10~36小時(shí)達(dá)高峰,3~4日恢復(fù)正常。如肌酸激酶小于參考值上限可排除急性心肌梗死,但也應(yīng)除外心肌小范圍損傷及心內(nèi)膜下梗死等情況。
②病毒性心肌炎時(shí),肌酸激酶明顯升高。
③多發(fā)性肌炎和各種原因引起的骨骼肌損傷、各種插管術(shù)和術(shù)后、肌內(nèi)注射氯丙嗪等,肌酸激酶均可升高。
4、肌酸激酶同工酶
CK是一種二聚體,由M和B兩個(gè)亞基組成,有三種同工酶,CK-BB(分布在腦),CK-MB(分布在心肌),CK-MM(分布在骨骼?。?/span>
(1)參考值:瓊脂糖凝膠電泳法,CK-MM 94%~96%,CK-MB<5%,CK-BB極少。
(2)臨床意義:
①診斷急性心肌梗死:CK-MB于急性心肌梗死發(fā)病2小時(shí)后增高,9~30小時(shí)達(dá)高峰,2~3日恢復(fù)正常。CK-MB對(duì)急性心肌梗死診斷的敏感性及特異性均優(yōu)于肌酸激酶。急性心肌梗死發(fā)病后CK-MB持續(xù)處于高水平,說明心肌梗死在繼續(xù);若下降后又升高,提示原梗死部位在擴(kuò)展或又有新的梗死出現(xiàn)。
②心絞痛、心包炎、慢性心房顫動(dòng)、心臟手術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影也有CK-MB的升高。
③肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、肌萎縮、擠壓綜合征、肌內(nèi)注射等,CK-MB也可輕微升高。
5、心肌肌鈣蛋白
心肌肌鈣蛋白存在于心肌細(xì)胞的細(xì)肌絲上,僅3%~6%存在于肌細(xì)胞胞質(zhì)中。鈣蛋白是由3個(gè)亞單位,即肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白I及肌鈣蛋白T組成的復(fù)合物。其中,血清心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I是心肌損傷的特異性標(biāo)志物,它們出現(xiàn)早,最早可在癥狀發(fā)作后2小時(shí)出現(xiàn)。
(1)參考值:采用酶聯(lián)免疫吸附法,心肌肌鈣蛋白T正常范圍是0.02~0.13μg/L,>0.2μg/L為臨界值,>0.5μg/L可診斷急性心肌梗死;心肌肌鈣蛋白I正常范圍是0.1-0.2μg/L,>1.5μg/L為臨界值。
(2)臨床意義:
①診斷急性心肌梗死:心肌肌鈣蛋白是診斷急性心肌梗死的首選標(biāo)志物。心肌肌鈣蛋白T于急性心肌梗死發(fā)病后3~6小時(shí)開始升高,10~24小時(shí)達(dá)高峰,10~15日恢復(fù)正常;心肌肌鈣蛋白I于急性心肌梗死發(fā)病后3~6小時(shí)開始升高,14~20小時(shí)達(dá)高峰,5~7日恢復(fù)正常。
②心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I可敏感地反映出小灶性、可逆性心肌損傷的存在。
③可用于溶栓后再灌注的判斷。
6、肌紅蛋白
肌紅蛋白存在于心肌和骨骼肌中,健康人血中含量極低。由于肌紅蛋白相對(duì)分子量小,且存在于胞質(zhì)內(nèi),故在肌肉損傷時(shí)出現(xiàn)較早。
(1)參考值:采用酶聯(lián)免疫吸附法,50~85μg/L;放射免疫分析法,6~85μg/L。
(2)臨床意義:
①診斷急性心肌梗死:肌紅蛋白于急性心肌梗死發(fā)病后0.5~2小時(shí)即可升高,5~12小時(shí)達(dá)高峰,18~30個(gè)小時(shí)恢復(fù)正常。
②其他:肌肉損傷、休克及腎衰竭時(shí)肌紅蛋白也增高。
綜合比較:
對(duì)心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),如肌紅蛋白在AMI 后出現(xiàn)最早,也十分敏感,但特異性不很強(qiáng);TNT 和TNI 出現(xiàn)稍延遲,而特異性很高,在癥狀出現(xiàn)后6 小時(shí)內(nèi)測(cè)定為陰性則6 小時(shí)后應(yīng)再?gòu)?fù)查,其缺點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)10~14 天,對(duì)在此期間出現(xiàn)胸痛,判斷否有新的梗死不利。CK-MB雖不如TNT 、TNI敏感,但對(duì)早期(< 4 小時(shí))AMI 的診斷有較重要價(jià)值
心肌血管標(biāo)記物檢測(cè)
B型鈉尿肽(BNP)
1、由心室分泌;
2、心室壓增加,或心室擴(kuò)張時(shí)刺激BNP分泌;
3、具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、擴(kuò)血管和抑制交感神經(jīng)活性作用。
診斷心衰: BNP<100ng/L,心衰的可能性極小,其陰性預(yù)測(cè)值為90%,如果BNP>500ng/L,心衰可能性極大,其陽性預(yù)測(cè)值為90%。
BNP在100~400pg/mL之間還應(yīng)考慮其他原因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。
來源 | HAOYISHENG
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