2.3藥物治療

    2.3.1利尿劑 傳統(tǒng)降壓藥物噻嗪類利尿劑治療老年性高血壓臨床效果明確。JNC-7再次肯定了噻嗪類利尿劑的作用。EWPHE、SHEP等實驗也證實了小劑量噻嗪類比大劑量更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生及逆轉(zhuǎn)左室肥厚。小劑量利尿藥作為多數(shù)患者的初始用藥，單獨或與一種其他類型的抗高血壓藥物聯(lián)合使用，而且價格便宜，能減少其他聯(lián)合藥物的劑量及副作用。

    2.3.2鈣離子通道阻滯劑（CCB） CCB已經(jīng)廣泛在老年人中使用。長效制劑是老年人的首選，特別適用于老年1SH患者以及合并冠心病、心絞痛的患者。其中氨氯地平和非洛地平在老年患者中能增強降壓作用，增加耐受性和心血管保護力度。ALLHAT、VALUE等研究顯示長效CCB與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）相比，在心血管事件主要終點無明顯差異，但CCB均顯示較好的降壓療效。當患者有血尿酸升高或服利尿劑后出現(xiàn)低鉀不宜用利尿劑時，CCB更顯示在聯(lián)合降壓中的獨特優(yōu)勢。

    2.3.3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI因其能抑制心室重構(gòu)、降低腎小球壓力，減少慢性腎病病人尿蛋白排泄，有效保護心腎功能，目前在老年高血壓治療中應用最多。ACEI被推薦為高血壓合并心力衰竭、糖尿病及腎臟疾病的首選用藥。ACEI用于老年高血壓治療不但具有降低心臟前后負荷、不增加心律、不降低心腦腎等重要臟器的血液灌注、不引起體位性低血壓、無停藥后反跳現(xiàn)象等益處，還有延緩腎損害的作用。

    2.3.4血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 ARB以前通常作為ACEI的替代藥物。ARB抑制血管緊張素II，且不受ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）基因多肽性影響，因此，ARB更易為老年人耐受，且很少引起低血壓。

    2.3.5β-受體阻滯劑 β-受體阻滯劑在降低心血管事件，特別是腦卒中方面和其他類的降血壓藥相比，并無明顯優(yōu)勢，另β-受體阻滯劑有引起肢端循環(huán)障礙、胰島素敏感性下降、影響血脂代謝等副作用，故傳統(tǒng)的β-受體阻滯劑已不推薦在老年高血壓患者中優(yōu)先使用。

    2.3.6聯(lián)合用藥 由于高血壓的控制率低，單藥治療往往不能達到控制血壓的目的，JNC-7指出，當血壓≥目標值2.7/1.3kPa，即應聯(lián)合治療。當兩種低劑量的藥物聯(lián)用，副作用比其中任一種單藥大劑量要?。煌瑫r，復方聯(lián)合制劑簡化了治療方案，改善了依從性，加強了血壓的控制，降低高血壓一線治療的費用。ESH/ESC2007指南推薦聯(lián)合用藥方案：CCB+ACEI，ASCOT-ABLP研究顯示ACEI聯(lián)合CCB治療，不僅降低血壓，還顯著改善了大血管的動脈順應性，因為動脈順應性降低是ISH發(fā)生的重要機制；VALUE研究證實利尿劑+ARB聯(lián)合用藥的有效及安全性；CCB+利尿劑；CCB+β-受體阻滯劑。JNC-7推薦老年ISH患者應首選利尿劑或長效鈣離子拮抗劑，伴心力衰竭及腎?。ㄌ悄虿∧I病等）者宜用ACEI，對伴心肌梗死者可用β-受體阻滯劑及ACEI。

    3小結(jié)

    老年人的慢性病中以高血壓的患病率最高。高血壓在心腦血管事件的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要的作用，嚴重影響老年人的健康和生活質(zhì)量，控制高血壓是老年人預防心腦血管病及降低死亡率的關鍵。2001年Framingham的一項老年高血壓研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有近80％的老年高血壓患者屬于ISH。隨著我國老年人口的增多，老年ISH已占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21％。而且通過藥物控制收縮壓比控制舒張壓更難，因此，ISH已成為目前老齡人口所面臨的一個主要的健康問題。全面了解老年ISH對減少靶器官損害，降低死亡率，以及對今后探索老年ISH治療的新途徑有著重要意義。

    作者：謝琳剛