您所在的位置:首頁 > 肝病科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > AGA指南:免疫抑制劑治療中乙肝病毒再激活的防止
在免疫抑制劑使用過程中,HBV再激活的發(fā)病率與病死率均非常高,是目前公認(rèn)可預(yù)防的不良結(jié)果。近期《胃腸病學(xué)》(Gastroenterology)雜志在線發(fā)表了由美國胃腸病學(xué)會(huì)(AGA)制定的《免疫抑制治療中乙肝病毒再激活的預(yù)防及治療指南》?,F(xiàn)對(duì)該指南主要內(nèi)容作一綜述,詳情如下:
指南摘要
世界上估計(jì)有4億人存在慢性乙肝病毒感染。過去的20年里,美國乙肝病毒急性感染的發(fā)病率有了大幅下降,這主要是免疫治療的結(jié)果。此外,有效的抗病毒治療藥物的出現(xiàn)控制了病毒血癥,并且有望治愈這一疾病。[1,2]
自發(fā)病毒清除的患者或接受抗病毒治療的患者都存在HBV再次激活的風(fēng)險(xiǎn)。最近明顯的發(fā)現(xiàn),HBV再次激活的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與免疫抑制治療藥物的類型有關(guān)。該指南和技術(shù)評(píng)審[3]為治療者評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和開始聯(lián)合抗HBV治療指明了方向。他們也說明了停用免疫抑制治療藥物后這些藥物的使用時(shí)間。
治療推薦
所有治療這些患者的臨床醫(yī)生必須閱讀這些指南,從而更好的理解抗病毒預(yù)防用藥的條款。再次激活的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)需要根據(jù)所使用的免疫抑制藥物來分類。
高?;颊撸A(yù)計(jì)HBV再次激活的發(fā)生率>10%):
》 應(yīng)用抑制B細(xì)胞的藥物(例如rituximab,ofatumumab)治療乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者;》 應(yīng)用蒽環(huán)霉素衍生物(例如,doxorubicin,epirubicin)治療的乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者;》 應(yīng)用中等劑量(每天10-20mg的強(qiáng)的松或等量的其他皮質(zhì)類固醇藥物)或高劑量(每天>20mg的強(qiáng)的松或等量的其他皮質(zhì)類固醇藥物)的皮質(zhì)類固醇治療≥4周的乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者;推薦:在停用免疫抑制藥物治療后繼續(xù)抗病毒治療至少6個(gè)月,如為抑制B細(xì)胞的藥物,則需要繼續(xù)抗病毒治療至少12個(gè)月。
中度危險(xiǎn)的患者(預(yù)計(jì)HBV再次激活的發(fā)生率在1%-10%之間):
》 應(yīng)用腫瘤壞死因子α抑制劑(例如etanercept,adalimumab,certolizumab,infiximab)治療的乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者;》 應(yīng)用其他細(xì)胞因子或整合素抑制劑(例如abatacept,ustekinumab,natalizumab和vedolizumab)治療的乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者;》 應(yīng)用酪氨酸激酶抑制劑(例如imatinib,nilotinib)治療的乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者;》 應(yīng)用低劑量(每天<10mg的強(qiáng)的松或等量的其他皮質(zhì)類固醇藥物)的皮質(zhì)類固醇治療≥4周的乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者;》 應(yīng)用中等劑量(每天10-20mg的強(qiáng)的松或等量的其他皮質(zhì)類固醇藥物)或高劑量(每天>20mg的強(qiáng)的松或等量的其他皮質(zhì)類固醇藥物)的皮質(zhì)類固醇治療≥4周的乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者;》 應(yīng)用蒽環(huán)霉素衍生物(例如,doxorubicin,epirubicin)治療的乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者;推薦:提供抗病毒治療而不是監(jiān)測復(fù)發(fā)。在停用免疫抑制藥物治療后繼續(xù)抗病毒治療至少6個(gè)月。
低危患者(預(yù)計(jì)HBV再次激活的發(fā)生率在<1%)
》 應(yīng)用傳統(tǒng)的免疫抑制藥物(例如,azathioprine,6-mercaptopurine,methotrexate)治療的乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者;》 關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療的乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者;》 應(yīng)用任何劑量的口服皮質(zhì)類固醇≤1周的乙肝表面抗原陽性、乙肝核心抗體陽性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者;》 應(yīng)用低劑量(每天<10mg的強(qiáng)的松或等量的其他皮質(zhì)類固醇藥物)的皮質(zhì)類固醇治療≥4周的乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽性的患者;推薦:不常規(guī)應(yīng)用抗病毒預(yù)防用藥。
預(yù)防性治療或監(jiān)測的推薦
該指南是用于存在HBV再次激活風(fēng)險(xiǎn)的患者預(yù)防用藥的選擇。拉米夫定雖然是一線用藥,但是在應(yīng)用時(shí)藥物抵抗的發(fā)生率很高,尤其是用藥超過1年以上的患者。推薦是進(jìn)行免疫治療并且滿足以上標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)用不像拉米夫定那么容易出現(xiàn)藥物抵抗的藥物。
該指南還討論了選擇應(yīng)用HBV DNA濃度監(jiān)測作為存在HBV再次激活風(fēng)險(xiǎn)的患者開始抗病毒治療的信號(hào)。選擇預(yù)防用藥時(shí),總的再次激活率相對(duì)較低?,F(xiàn)在還未確定DNA監(jiān)測的最適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔。
觀點(diǎn)
這一討論只是一種綜述,并不能代替指南的閱讀。進(jìn)行免疫抑制治療或生物治療的醫(yī)生必須知道HBV再次激活的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)該根據(jù)指南為患者量身定做降低風(fēng)險(xiǎn)的策略,從而使HBV再次激活的風(fēng)險(xiǎn)最小化,并使HBV相關(guān)并發(fā)癥和死亡率降低最低。
參考文獻(xiàn)
1.Lok JS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology. 2009;50:661-662. Abstract2.Liw YF, Kao JH, Piratvisuth T, et al. Asian- Pacific consensus on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. 2012;6:531-561.
3.Perillo RP, Gish R, Falck-Ytter YT. American Gastroenterological Association Institute technical review on prevention and treatment of hepatitis B virus reactivation during immunosuppressive drug therapy. Gastroenterology. 2015;148:221-244. Abstract
編譯自:New Guidelines for Managing Hepatitis B Reactivation During Immunosuppressive Therapy.Medscape,2015.
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