心房顫動（以下簡稱“房顫”）在一般人群中的發(fā)生率約為1%——2%,并且其在未來40年內(nèi)的患病率預(yù)計(jì)將增加5倍以上。房顫患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比非房顫患者高出5倍。大約90%的卒中為缺血性卒中，而所有缺血性卒中有15%——20%與房顫有關(guān)。在房顫患者所檢測到的血栓中，超過90%位于左心耳。最近，隨著可用于閉合左心耳的更加安全、有效的經(jīng)皮設(shè)備和微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷出現(xiàn)，應(yīng)用這些機(jī)械方式閉合左心耳以減少房顫患者卒中發(fā)生率重新引起了研究者的關(guān)注。

    閉合左心耳對卒中發(fā)生率的影響

    以往旨在觀察左心耳閉合對卒中發(fā)生率影響的研究結(jié)果存在差異。其中一個(gè)重要原因是房顫患者經(jīng)常伴有共病（如腦血管疾病、頸動脈狹窄、主動脈近端硬化、瓣膜疾病和左心衰竭等），而這些共病本身也可能導(dǎo)致缺血性卒中。

    首個(gè)評估閉合左心耳對卒中發(fā)生率影響的大型、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)表于2005年，其中納入了接受冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting,CABG）的患者。左心耳閉合研究（The Left AtrialAppendage Occlusion Study）中納入的患者采用心外膜縫合或心外膜縫合器閉合左心耳。然而，應(yīng)用縫合技術(shù)的患者中僅有43%實(shí)現(xiàn)左心耳完全閉合，失效的主要原因?yàn)樽笮姆颗c左心耳之間仍有殘存或復(fù)發(fā)的通道。使用縫合器閉合技術(shù)的患者也僅有72%取得成功，其余28%的患者因左心耳基底部存在>1 cm的永久性殘留部分而被視為治療失敗。在很大程度上，正是由于無法實(shí)現(xiàn)永久閉合左心耳，因此左心耳閉合研究的結(jié)果顯示，閉合組與對照組的卒中發(fā)生率下降沒有顯著差別。此外，由于研究觀察到閉合不完全通常比不進(jìn)行閉合操作更危險(xiǎn)，這使是否嘗試采用左心耳閉合這一問題更加復(fù)雜化。

    雖然這些外科研究中的技術(shù)恰當(dāng)性和結(jié)果并不確定，但在美國心臟病學(xué)學(xué)院/美國心臟協(xié)會瓣膜性心臟病治療指南中，仍推薦在二尖瓣手術(shù)中切除左心耳以降低隨后的血栓事件發(fā)生率。此外，在美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)學(xué)院/歐洲心臟學(xué)會的房顫患者治療指南中，同樣推薦“術(shù)后存在房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)”的患者在接受心臟外科手術(shù)時(shí)閉合左心耳。這些機(jī)構(gòu)之所以一致推薦在這一人數(shù)相對較少的高選擇性患者人群中閉合左心耳，顯然是基于左心耳對房顫相關(guān)卒中的重要影響。然而，對于大量存在房顫的一般患者人群來說，是否同樣推薦閉合左心耳仍不確定。應(yīng)用導(dǎo)管消融術(shù)治療房顫已近20年，盡管單次消融后2——5年的復(fù)發(fā)率超過70%,但這類手術(shù)操作并未常規(guī)同時(shí)進(jìn)行左心耳閉合，這很大程度上是由于基于導(dǎo)管技術(shù)的最新裝置仍未獲得美國食品與藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration,FDA）的批準(zhǔn)。此外，許多目前用于治療房顫的微創(chuàng)外科技術(shù)也同樣未常規(guī)閉合左心耳。

    外科治療房顫經(jīng)驗(yàn)顯示，術(shù)中切除或完全閉合左心耳可顯著降低圍術(shù)期早期卒中的風(fēng)險(xiǎn)，并幾乎消除了隨后的晚期卒中風(fēng)險(xiǎn)。CABG、瓣膜手術(shù)和CABG+瓣膜手術(shù)后的圍術(shù)期卒中發(fā)生率分別為3.2%、2.8%和6.7%.然而，我們的經(jīng)驗(yàn)顯示，當(dāng)應(yīng)用迷宮手術(shù)治療房顫時(shí)（不論是單獨(dú)的手術(shù)操作或與其他手術(shù)同期進(jìn)行），圍術(shù)期卒中發(fā)生率降至1%以下。這一觀察結(jié)果令人吃驚，因?yàn)槲覀兊幕颊咧屑s有近20%術(shù)前至少曾發(fā)生過1次全身性血栓栓塞事件，而這一病史使這類患者圍術(shù)期卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅增加。

    或許會有人質(zhì)疑是因?yàn)橥诮邮苊詫m手術(shù)的那些患者未發(fā)生圍術(shù)期房顫，而使其圍術(shù)期卒中發(fā)生率更低。然而，這些患者中有37%發(fā)生圍術(shù)期房顫。僅對術(shù)前有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史，以及接受機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者在術(shù)后即刻給予華法林抗凝治療。其他絕大多數(shù)患者盡管常規(guī)服用阿司匹林，但并未在術(shù)后早期給予抗凝治療。因此，對于此類存在圍術(shù)期卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者來說，其卒中發(fā)生率大幅降低唯一合理的解釋應(yīng)該是迷宮手術(shù)中切除或完全閉合了左心耳所致。

    在最初接受“切除-縫合”技術(shù)迷宮手術(shù)的患者中，術(shù)中將切除的左心耳立即由基底到末端縱向切開，以檢查有無血栓。在20世紀(jì)90年代中期，“切除-縫合”技術(shù)逐漸被微創(chuàng)的“冷凍外科迷宮技術(shù)”取代，不再切除左心耳，而是將其翻入左心房腔內(nèi)，直接檢查有無血栓后，再恢復(fù)原位，由心內(nèi)閉合。對360例患者（其中19%既往曾出現(xiàn)過卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）進(jìn)行的左心耳直視檢查發(fā)現(xiàn)，僅2例患者在左心耳小梁間發(fā)現(xiàn)了小血栓，這2例患者在因復(fù)發(fā)性卒中接受急診迷宮手術(shù)的前1周內(nèi)，均發(fā)生過多次血栓事件。這360例患者的左心房、肺靜脈或左心室中均未發(fā)現(xiàn)血栓。

    在開始迷宮手術(shù)操作和外科切除或心內(nèi)縫合閉合左心耳的15年間，僅1例患者發(fā)生缺血性卒中事件。在這些患者中，65%的患者未接受長期抗凝治療，其余35%接受長期抗凝治療的唯一指征為存在機(jī)械瓣、房顫復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)診醫(yī)師的偏好。這些患者在接受治療15年后有94%仍未發(fā)生房顫，因此推測，可大大降低這類患者的遠(yuǎn)期卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于這組患者的圍術(shù)期卒中發(fā)生率也大幅降低，因此更為合理的解釋是所有患者的左心耳已被切除或完全閉合。

    房顫時(shí)左心血栓形成的病理生理學(xué)

    構(gòu)成“Virchow三要素”的高凝狀態(tài)、內(nèi)皮損傷和血流淤滯，是導(dǎo)致自發(fā)性血管內(nèi)血栓的主要原因。Lim等最近進(jìn)行的研究顯示，房顫本身和長時(shí)間的心律過快均會導(dǎo)致高凝狀態(tài)，并且在心房中比外周循環(huán)表現(xiàn)更為嚴(yán)重。盡管他們的研究為了解房顫患者卒中發(fā)生率較高的原因提供了重要見解，但并沒有解釋為什么房顫患者左心和右心的血栓形成發(fā)生率存在差異。對于存在血液高凝狀態(tài)的患者來說，其左右心房的血液都處于高凝狀態(tài)，因此如果高凝狀態(tài)是房顫相關(guān)血栓的主要原因，那么右心系統(tǒng)的肺栓塞應(yīng)該與左心系統(tǒng)的全身性栓塞同樣常見。

    Lim等的研究也報(bào)道了1例房顫導(dǎo)致雙心房內(nèi)皮損傷，并成為心房血栓形成促發(fā)因素的病例。對于存在房顫的患者來說，由于經(jīng)常同時(shí)伴有左心系統(tǒng)疾病，如高血壓和缺血性心臟病，以及二尖瓣和（或）主動脈瓣疾病，其左心房中的心房牽張、纖維化和潛在的內(nèi)皮損傷均比右心房更為突出。因此，內(nèi)皮損傷發(fā)生率的差異或許是血栓更容易發(fā)生于左心系統(tǒng)的原因之一。然而，這一概念僅為理論性，因?yàn)樗麄兊难芯坎]有區(qū)別出左、右心房的內(nèi)皮損傷差異。在任何情況下，房顫患者中左、右心房內(nèi)皮損傷的差別遠(yuǎn)沒有其血液瘀滯程度不同對血栓形成的影響重要。

    多種原因均可導(dǎo)致房顫期間的左、右心房血液瘀滯程度出現(xiàn)差異。雖然左右心耳的遠(yuǎn)端部分均為肌小梁，但右心耳的開口與其深度相比更寬（圖1），并且右心耳寬大的開口位于臨近上下腔靜脈血流匯入三尖瓣血流主流附近。因此，即使在房顫期間，右心耳內(nèi)部仍持續(xù)被血流“沖刷”.與之相反，左心耳的開口與深度相比很?。▓D2），并且附近的肺靜脈血流多直接注入二尖瓣口。來自毗鄰左肺靜脈的血流實(shí)際上是從左心耳開口直接流向二尖瓣，因此左心耳（特別是其遠(yuǎn)端的小梁部分）并沒有像右心耳那樣得到血流的不斷“沖刷”.因此，至少部分由于解剖差異，左心耳的血液瘀滯程度會比右心耳更嚴(yán)重。

    附在左心的血栓全部或部分破裂而造成全身性栓塞，是目前普遍接受的房顫相關(guān)血栓形成的病理生理學(xué)機(jī)制。然而，我們在接受迷宮手術(shù)患者左心耳內(nèi)觀察到房顫患者血栓形成的病理生理機(jī)制卻并非如此：左心耳內(nèi)嚴(yán)重淤滯的血液一旦凝結(jié)成自由浮動的血栓后，迅速破裂進(jìn)入體循環(huán)系統(tǒng)，其前體將不會留下任何痕跡，轉(zhuǎn)瞬即逝。這一景象與大多數(shù)已知存在房顫相關(guān)血栓事件的患者左心房和左心耳檢查中并未發(fā)現(xiàn)血栓的現(xiàn)象極為一致。

    左心耳內(nèi)血栓形成的具體部位具有重要的臨床意義，因?yàn)檫@決定了切除左心耳的安全程度。一些研究者強(qiáng)調(diào)了盡可能切除或閉合左心耳“基底”或“頸部”的必要性，認(rèn)為如果閉合后仍殘余小的囊袋或憩室，可能會增加血栓形成的機(jī)會。然而，實(shí)際上從左心耳的解剖結(jié)構(gòu)來看，其近端1——2 cm都較為平滑，并沒有小梁結(jié)構(gòu)，因此在使用新型閉合設(shè)備閉合左心耳后，基底部殘存的<1 cm囊袋并不會增加其后發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。很明顯，對于目前應(yīng)用的閉合設(shè)備來說，潛在的更大問題是其中某些設(shè)備會在術(shù)后殘存左心房與左心耳之間的通道。

    左心耳閉合或切除后的潛在后果

    心律失常  最近的研究顯示，左心耳可成為誘發(fā)陣發(fā)性房顫發(fā)作的部位之一，同時(shí)也是持續(xù)性房顫反復(fù)出現(xiàn)的驅(qū)動因素。因此，消除左心耳心電活動可以改善導(dǎo)管介入治療和手術(shù)治療房顫的結(jié)果。

    左心房傳輸功能  在竇性心律時(shí)，正常左心房的機(jī)械活動可以分為3個(gè)階段：心室收縮期的存儲階段（心房擴(kuò)張）、心室舒張?jiān)缙诘膶?dǎo)流階段和心室舒張晚期的主動收縮階段。由于左心耳本身的傳輸功能不同于左心房，理論上去除左心耳可能會對上述3個(gè)階段中的1個(gè)或多個(gè)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致前向心輸出量降低。然而，這一顧慮是建立在左心房功能等同于雙心房功能這樣一個(gè)不正確假設(shè)基礎(chǔ)上的。

    一般認(rèn)為，房室同步與房顫及心室起搏心律相比可使心輸出量增加約20%.然而，這種情況僅存在于兩側(cè)心房、心室均同步的情況下。我們在1980年曾報(bào)告了一種外科技術(shù)，通過手術(shù)將包括左心耳在內(nèi)的整個(gè)左心房與心臟的其他部分隔離（包括機(jī)械功能和電功能）。這一被稱作左心房隔離術(shù)的操作出現(xiàn)于更為精細(xì)的術(shù)中電生理標(biāo)測技術(shù)之前，操作計(jì)劃使自發(fā)性左心房心動過速僅限于左心房內(nèi)，從而通過游離竇房結(jié)以使其正常驅(qū)動右心房和雙側(cè)心室。盡管嚴(yán)格來說這是一種抗心律失常手術(shù)，但電機(jī)械隔離為了解單純左心房收縮對前向心輸出量的影響提供了一個(gè)獨(dú)特的機(jī)會。我們的試驗(yàn)性研究表明，只要右心房與右心室同步激活，同步的左心房收縮對左心室的前負(fù)荷、后負(fù)荷及前向心輸出量均無影響（圖3）。無論左心房和左心耳狀態(tài)如何，只要右心系統(tǒng)能夠通過肺血管輸送正常的心輸出量至左心房，左心室就可以接受這些血液并將其輸送至體循環(huán)。因?yàn)檎麄€(gè)左心房（包括左心耳）的機(jī)械活動對前向心輸出量并無***影響，僅閉合左心耳同樣也不會對心臟血流動力學(xué)產(chǎn)生顯著的***影響。
 

    這些觀察結(jié)果表明，房室同步的重點(diǎn)在于心室舒張末期心房收縮的時(shí)機(jī)，而不是心房的收縮力量。以兒童蕩秋千做一個(gè)比喻，如果成人在將兒童蕩到每個(gè)周期的最高點(diǎn)時(shí)停止并開始用力，則需要很大的能量來繼續(xù)維持秋千擺動。但經(jīng)驗(yàn)告訴我們，一旦兒童開始擺動，只要在每個(gè)擺動周期的正確時(shí)間點(diǎn)輕輕加力，就可以維持秋千不斷擺動。房室同步期間心房與相應(yīng)心室之間也存在相同的動力學(xué)原理，并且看起來也是我們感知的有力心房“收縮”的基本原理。在房室同步期間，心房在精確的時(shí)間點(diǎn)向前輕輕推動已經(jīng)在流動的心房血池，從而提高心室舒張期的心室充盈效率。因此，使用“心房輕拍（atrial tap）”來形容心房的作用，或許比“心房強(qiáng)力收縮（atrial kick）”這一術(shù)語更為準(zhǔn)確。

    體液平衡的調(diào)節(jié)

    左心耳存在牽張感受器（可以部分調(diào)節(jié)口渴的感覺）和其他內(nèi)分泌樣細(xì)胞，可通過產(chǎn)生心房利鈉肽協(xié)助體液平衡的調(diào)節(jié)。去除左心耳會暫時(shí)降低心房利鈉肽的循環(huán)水平，有時(shí)會導(dǎo)致術(shù)后即刻出現(xiàn)過多的液體潴留，這是最初的“切除-縫合”式迷宮手術(shù)切除左、右心耳后最常見的早期并發(fā)癥，隨后的迷宮手術(shù)中保留了右心耳，使之仍可產(chǎn)生心房利鈉肽，并因此減輕了去除左心耳后導(dǎo)致的上述并發(fā)癥。

    同期左心耳閉合方法

    外科技術(shù)  最近引入的外部夾閉裝置（可以在手術(shù)期間快速、容易的定位于左心耳基底部），已經(jīng)在很大程度上克服了既往無法完全閉合左心耳的難題。此類裝置中最常用的是AtriClip（Atricure,Inc,West Chester Ohio），其設(shè)計(jì)為通過鎳鈦合金夾產(chǎn)生的固有膨脹力持續(xù)從兩側(cè)作用于中央，而在左心耳基底部形成動態(tài)壓力，以維持永久閉合。這種外部夾閉裝置不僅可以有效閉合左心耳，而且能夠阻斷左心耳本身的心肌血液**，使其逐步消失（圖4）。由FDA批準(zhǔn)進(jìn)行的多中心EXCLUDE試驗(yàn)（在心臟外科手術(shù)患者中使用Atricure去除左心耳試驗(yàn)，Exclusion of the LAA in Patients UndergoingConcomitant Cardiac Surgery）顯示，應(yīng)用AtriClip裝置后有98.4%的患者成功閉合左心耳，沒有發(fā)生與AtriClip裝置相關(guān)的死亡事件。

    經(jīng)皮非外科技術(shù)  在PROTECT-AF試驗(yàn)（經(jīng)皮閉合左心耳與華法林治療預(yù)防房顫患者卒中試驗(yàn)，Percutaneous Closureof the Left Atrial Appendage Versus Warfarin Therapyfor Prevention of Stroke in Patients With AtrialFibrillation）中，對應(yīng)用Watchman裝置（BostonScientific,Natick,Mass）進(jìn)行左心耳閉合，與標(biāo)準(zhǔn)口服抗凝藥物治療降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的安全性和有效性進(jìn)行了比較。該研究中800例患者的最新隨訪數(shù)據(jù)首次顯示，使用Watchman裝置的主要療效終點(diǎn)優(yōu)于口服華法林，而且其主要安全性終點(diǎn)亦與口服抗凝藥物相當(dāng)。Amplazer Plug血管封堵器（St Jude MedicalInc,St. Paul,Minn）用于左心耳閉合時(shí)，其安全性和有效性與使用Watchman裝置相當(dāng)。然而，這兩種裝置同樣存在不足之處，將會在左心房內(nèi)永久留置相對較大的異物。

    Lariat系統(tǒng)（Sentre HEART Inc,Palo Alto,Calif）通過使用單根圍繞在左心耳外的結(jié)扎帶來閉合左心耳，從而避免了心內(nèi)永久留置異物的不足。Lariat系統(tǒng)的不足之處是心包內(nèi)需要有一個(gè)“干棒”用于導(dǎo)入心包導(dǎo)管，盡管并沒有證據(jù)表明這會對非外科醫(yī)師應(yīng)用這一技術(shù)造成障礙。此外，Lariat系統(tǒng)還需要一個(gè)心內(nèi)導(dǎo)管與心內(nèi)氣囊導(dǎo)管和心包導(dǎo)管上的磁鐵相配合，以使接近左心耳基底部的心外膜結(jié)扎帶置于最理想的位置。由于不同的操作者之間無法在收緊心耳外周縫線時(shí)保持相同程度的壓力，Lariat系統(tǒng)中還引入了一個(gè)TenSURE收緊裝置（始終保持相同的收緊度），從而消除了不同操作者之間的收緊度差異。對于像左心耳這樣的軟組織來說，放置結(jié)扎帶后會很快發(fā)生形變，因此應(yīng)在初步收緊結(jié)扎帶后保留一個(gè)5分鐘的“觀察期”,隨后再應(yīng)用TenSURE裝置進(jìn)行最終的收緊操作。與Watchman和Amplatzer裝置相比，Lariat系統(tǒng)還有另外2個(gè)優(yōu)勢：①操作者在操作過程中可通過超聲心動圖和（或）血管造影連續(xù)、實(shí)時(shí)的觀察左心耳的閉合狀態(tài)。②如有必要，可以在操作過程中將這一裝置放置到更理想的部位。

    在應(yīng)用Lariat系統(tǒng)進(jìn)行的PLACE研究（永久結(jié)扎閉合左心耳研究，Permanent  LigationApproximation Closure Exclusion）Ⅱ中，使用影像技術(shù)評估了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后30天、90天及1年時(shí)的左心耳狀態(tài)。盡管該研究中的“完全閉合”定義比Watchman裝置相關(guān)研究中更為嚴(yán)格，但經(jīng)食管超聲心動圖檢查仍顯示，Lariat系統(tǒng)在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)達(dá)到了完全閉合左心耳的效果。在1年后接受經(jīng)食管超聲心動圖檢查的患者中，左心耳完全閉合的比例為98%,包括那些在術(shù)后1和（或）3個(gè)月時(shí)曾有滲漏的患者。與外科技術(shù)中應(yīng)用的AtriClip裝置一樣，基于導(dǎo)管技術(shù)的Lariat系統(tǒng)也通過心包結(jié)扎帶阻斷了左心耳的心肌血供，左心耳同樣會隨著時(shí)間的推移而逐漸消失（圖5）。

    應(yīng)考慮進(jìn)行機(jī)械閉合左心耳的患者

    已有研究顯示，Watchman裝置的療效優(yōu)于口服抗凝藥物治療，且安全性與其相當(dāng)，因此可以假定具有相似風(fēng)險(xiǎn)/獲益特征的Amplazer Plug血管封堵器與口服抗凝藥物治療相比較的結(jié)果也應(yīng)該與之相似（盡管目前仍沒有得到證實(shí)）。應(yīng)用Watchman裝置、Amplatzer plug血管封堵器和Lariat系統(tǒng)的初步結(jié)果表明，心血管介入醫(yī)師或許很快就可以應(yīng)用獲得批準(zhǔn)的經(jīng)皮裝置來閉合左心耳以預(yù)防卒中，這將比使用口服抗凝藥物治療更加安全有效。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，無論對經(jīng)皮裝置還是外科AtriClip來說，最迫切的問題都是如何確定那些可以從機(jī)械閉合左心耳以預(yù)防缺血性卒中的操作中獲益最大的患者。

    伴有房顫而無法應(yīng)用抗凝藥物的患者  很顯然，存在房顫而又無法服用抗凝藥物的患者應(yīng)考慮機(jī)械閉合左心耳。由于Watchman裝置與口服抗凝藥物相比存在優(yōu)越性，這就引出了一個(gè)重要問題，即可以口服抗凝藥物的患者是否也應(yīng)考慮接受機(jī)械閉合左心耳。雖然口服抗凝藥物可以明確降低房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率，但與機(jī)械閉合裝置不同，這類藥物還會增加出血性卒中（比缺血性卒中更為致命）的發(fā)生率。此外，口服抗凝藥物治療還存在另一個(gè)重要問題：在所有適合進(jìn)行口服抗凝藥物治療的患者中，由于將患者維持在治療國際標(biāo)準(zhǔn)化比值范圍內(nèi)存在困難或患者不依從，實(shí)際上僅有約半數(shù)患者實(shí)現(xiàn)了足夠的抗凝效果，這一觀察結(jié)果表明，任何考慮采用口服抗凝藥物治療的患者都可以考慮應(yīng)用機(jī)械方式閉合左心耳（但那些能夠嚴(yán)格依從口服華法林治療，且確實(shí)能夠維持在治療國際標(biāo)準(zhǔn)化比值范圍內(nèi)的患者除外）。最近引入的一些新型抗凝藥物（如達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班）在預(yù)防缺血性卒中方面均不遜于甚至優(yōu)于華法林，這可能會影響機(jī)械閉合左心耳這種有創(chuàng)方法的應(yīng)用。這些新型抗凝藥物不需要在治療期間進(jìn)行監(jiān)測，但其在患者依從性、缺少逆轉(zhuǎn)劑、費(fèi)用和其他安全性顧慮方面仍存在一定問題，應(yīng)對此保持謹(jǐn)慎態(tài)度。另外，老年患者應(yīng)用這些藥物時(shí)不良反應(yīng)更為常見。

    因房顫接受導(dǎo)管消融的患者  主要由于當(dāng)前FDA的規(guī)定限制，介入電生理醫(yī)師在對房顫進(jìn)行導(dǎo)管消融治療時(shí)很少應(yīng)用這些左心耳閉合裝置。然而，基于經(jīng)皮導(dǎo)管治療系統(tǒng)具有很好的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比，未來仍有望為介入電生理醫(yī)師在導(dǎo)管消融治療房顫的過程中提供進(jìn)行左心耳閉合的選擇。外，左心耳閉合還可能改善導(dǎo)管消融結(jié)局，例如最近的一些研究就表明，左心耳結(jié)扎看起來可以降低房顫負(fù)荷。因?yàn)橹挥薪?jīng)皮Lariat系統(tǒng)和外科AtriClip裝置能夠通過阻斷血流而實(shí)現(xiàn)左心耳心肌的完全電機(jī)械分離，這兩種裝置看起來最有可能改善房顫導(dǎo)管消融治療結(jié)局。

    伴房顫但不適于進(jìn)行介入治療的患者  既不適于進(jìn)行導(dǎo)管消融，也無法接受手術(shù)治療的房顫患者，是存在房顫相關(guān)卒中風(fēng)險(xiǎn)的最大群體，僅在美國就有數(shù)百萬。來自制造商渠道的最準(zhǔn)確估計(jì)信息顯示，2012年共有約311 000例患者因房顫接受導(dǎo)管消融治療，僅占所有房顫患者的2.1%,這些患者中有許多（如果不是絕大多數(shù)）為非陣發(fā)性（持續(xù)發(fā)作或長期發(fā)作）房顫，并不適于進(jìn)行導(dǎo)管消融治療，而其他存在大量共病或體質(zhì)過于虛弱的患者，也無法耐受長達(dá)數(shù)小時(shí)的導(dǎo)管消融操作或有創(chuàng)的外科手術(shù)治療。對于這類患者來說，消融希氏束、植入永久性起搏器并閉合左心耳或許是其未來的治療選擇，這些操作均無需外科手術(shù)條件即可完成。對于藥物治療無效而又不適于進(jìn)行介入治療的患者來說，這種“消融、起搏和閉合”的方案或許是最佳選擇，盡管患者仍存在房顫且需要植入永久性起搏器。在這類患者中，值得注意的是房顫本身很少致命，但房顫所導(dǎo)致的卒中卻可能危及生命。

    存在房顫病史需接受心臟外科手術(shù)的患者  絕大多數(shù)成人心臟外科手術(shù)可歸為三大主要類型：CABG、主動脈瓣手術(shù)和二尖瓣手術(shù)。盡管不能準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)美國每年接受這些外科手術(shù)的患者到底有多少伴有房顫，但估計(jì)其范圍約為60 000——100 000例。如果取其中位值80 000例，則至多僅有25 000例患者同期接受了房顫手術(shù)治療（成功率約為80%）。由于已知在上述外科手術(shù)操作中同期行房顫消融治療存在諸多益處，包括提高生活質(zhì)量、減少圍術(shù)期并發(fā)癥、降低圍術(shù)期血栓栓塞事件和瓣膜相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、減少三尖瓣關(guān)閉不全和改善遠(yuǎn)期生存率，很難理解竟然有超過2/3患者的房顫被忽略。在2010年美國胸心外科學(xué)會年會上，針對參會者進(jìn)行了一項(xiàng)***的問卷調(diào)查，以確定為什么會有超過2/3患者的房顫會被外科醫(yī)師忽略（未發(fā)表數(shù)據(jù)）。調(diào)查結(jié)果顯示，最主要的原因是外科醫(yī)師擔(dān)心在原有的冠狀動脈、主動脈或二尖瓣相關(guān)手術(shù)操作基礎(chǔ)上，進(jìn)一步增加房顫手術(shù)操作會增加總體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Ad等隨后曾報(bào)告，在CABG和主動脈瓣手術(shù)中增加迷宮Ⅲ手術(shù)操作，并未增加患者并發(fā)癥發(fā)生率或死亡率。實(shí)際上，他們的結(jié)果顯示，術(shù)中同時(shí)行房顫治療患者的結(jié)局優(yōu)于忽略房顫治療的患者。盡管這些研究表明在手術(shù)治療原發(fā)心臟疾患的同時(shí)進(jìn)行房顫治療操作安全有效，但如果經(jīng)驗(yàn)不夠豐富的外科醫(yī)師仍不接受同時(shí)行房顫治療操作，那他們至少應(yīng)該增加一個(gè)僅需要5分鐘的簡單操作來閉合左心耳。

    所有接受心臟外科手術(shù)的患者  圍術(shù)期房顫會增加心臟外科手術(shù)患者的圍術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)、延長住院時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間，并增加術(shù)后30天死亡率。在美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)學(xué)院/歐洲心臟學(xué)會的共識中，推薦圍術(shù)期房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的心臟外科手術(shù)患者在術(shù)中閉合左心耳，然而實(shí)際情況卻比較復(fù)雜，因?yàn)樗薪邮苄呐K外科手術(shù)的患者中約有2/3并不會發(fā)生圍術(shù)期房顫（無論采用何種操作），而另外1/3存在房顫風(fēng)險(xiǎn)的患者又無法在術(shù)前確定，因此這一共識性推薦意見對心外科醫(yī)師并沒有特殊幫助。由于外科醫(yī)師采用心外膜縫合左心耳時(shí)的短期和長期失敗率均較高，而心外夾閉裝置閉合左心耳顯示出了良好的安全性和有效性，為什么不在所有接受心臟外科手術(shù)的患者中均閉合左心耳呢？很明顯，最大的障礙在于左心耳夾閉裝置會增加手術(shù)費(fèi)用。然而，與出現(xiàn)圍術(shù)期卒中后增加的醫(yī)護(hù)費(fèi)用相比，這些器械的費(fèi)用微乎其微。

    伴有亞臨床房顫的患者  對于所有臨床診斷為房顫的這些患者（不包括最后一組臨床診斷者）來說，發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)會增加5倍。在一項(xiàng)最近進(jìn)行的研究中，重點(diǎn)關(guān)注了通過既往植入的具有監(jiān)測功能的起搏器或除顫器發(fā)現(xiàn)的亞臨床房顫患者（心動過速>190次/分，持續(xù)>6分鐘）。該研究共納入2580例≥65歲的患有高血壓，但無房顫病史的患者，平均隨訪2.5年。結(jié)果顯示，與亞臨床房顫相關(guān)的卒中和全身性血栓栓塞的發(fā)生率為13%.這一研究結(jié)果提出了一個(gè)非常重要的問題：雖然這類高?；颊邲]有房顫病史，但是否也需要接受預(yù)防性口服抗凝藥物治療或機(jī)械閉合左心耳？

    結(jié)論

    卒中是最容易導(dǎo)致患者衰弱且危及生命的房顫并發(fā)癥。大多數(shù)與房顫相關(guān)的卒中事件起源于左心耳小梁部位?？诜鼓幬镏委熡糜陬A(yù)防與房顫相關(guān)的卒中的效果并不理想，并且臨床管理較為困難。目前已經(jīng)出現(xiàn)了多種安全有效的經(jīng)皮和外科方法閉合左心耳，并且有望在不遠(yuǎn)的將來獲得FDA的全面批準(zhǔn)。這些新的裝置和技術(shù)可以大幅降低與房顫相關(guān)的卒中事件的發(fā)生率。左心耳已被形象的描述為“我們?nèi)梭w中最致命的附屬物”,并且不得不考慮在大范圍人群中對其進(jìn)行機(jī)械閉合。在更廣泛的各種類型患者中常規(guī)機(jī)械閉合左心耳，將會對一般人群的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率產(chǎn)生巨大影響，其程度將很有可能超過當(dāng)前因任何其他臨床疾病而采用的任一單一治療的作用。我們現(xiàn)在就應(yīng)努力將這一可能性變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，而不再繼續(xù)拖延。