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心梗溶栓后猝死探因

2012-04-05 16:33 閱讀:7781 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂(lè)樂(lè)
[導(dǎo)讀] 病例簡(jiǎn)介: 患者女,55歲,以胸痛胸悶15年,再發(fā)3天,加重2小時(shí)。為主訴入院。發(fā)現(xiàn)血壓升高25年,(200/110mmhg)未正規(guī)治療, 無(wú)糖尿病史。15年前是穩(wěn)定型心絞痛,3天前變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛,未正規(guī)治療。2小時(shí)前加重,成持續(xù)狀態(tài)。 查體:體溫不升,P60 ,R

    病例簡(jiǎn)介:

    患者女,55歲,以“胸痛胸悶15年,再發(fā)3天,加重2小時(shí)。”為主訴入院。發(fā)現(xiàn)血壓升高25年,(200/110mmhg)未正規(guī)治療, 無(wú)糖尿病史。15年前是穩(wěn)定型心絞痛,3天前變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛,未正規(guī)治療。2小時(shí)前加重,成持續(xù)狀態(tài)。

    查體:體溫不升,P60 ,R21 ,BP100/70 。

    查心電圖示:下壁、外側(cè)壁、正后壁心肌呈梗死樣改變。

    于入院后半小時(shí)進(jìn)行溶栓,尿激酶150萬(wàn)u,1.5小時(shí)后癥狀緩解,2小時(shí)后查心電圖ST段回落大于一半,發(fā)病12小時(shí)查CK5045uL,血糖16.1mmoIL之后分別于2d3d出現(xiàn)3-5分鐘疼痛,舌下含服硝酸甘油后緩解。第5天中午, 欲解大便時(shí)(未用力),突然出現(xiàn)呼吸驟停,意識(shí)喪失,后經(jīng)氣管插管,氣囊輔助呼吸,胸外按壓等搶救措施,2.5小時(shí)后搶救無(wú)效,宣布死亡。

    此患者死亡前無(wú)任何不適,絕對(duì)臥床休息,無(wú)情緒波動(dòng),搶救中無(wú)室顫發(fā)生,心跳最后停止。為何先出現(xiàn)呼吸停止?請(qǐng)大家討論。

    討論:

    網(wǎng)友zyq-zhq:

    機(jī)械并發(fā)癥:心臟破裂導(dǎo)致電機(jī)械分離。所以表現(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸驟停,意識(shí)喪失。該患者有所有心臟破裂的危險(xiǎn)因素:女性、高血壓病史、溶栓等

    網(wǎng)友張喜龍:

    這一位患者既然出現(xiàn)心肌梗死,那么其它部位的血管也有梗塞的可能,患者出現(xiàn)呼吸驟停不排除出現(xiàn)腦干梗塞的可能,因?yàn)槟X干是人的呼吸中樞,如果呼吸中樞出現(xiàn) 問(wèn)題那么很可能就會(huì)出現(xiàn)呼吸驟停,當(dāng)然了心臟破裂的可能性也存在,所以如果患者家屬同意的話可以做一下尸體解剖,如果不同意那千萬(wàn)就不要做了。

    網(wǎng)友jiangdy:

    我們最近已經(jīng)遇到過(guò)2個(gè)這樣的病人了,PCI后什么都很好,血流開(kāi)通的很漂亮 可突然一下掛了,可能為血流開(kāi)通到TIMI3引起,導(dǎo)致?lián)p傷因子釋放過(guò)多,抑或?yàn)樵俟嘧p傷引起。或者為心梗后心電活動(dòng)不穩(wěn),以及室壁瘤破裂引起。

    網(wǎng)友liuqing7758362:

    肺梗死可能性大,溶栓不一定不發(fā)生,溶栓針對(duì)的是發(fā)生6小時(shí)內(nèi)的新鮮血栓,該病人2小時(shí)心電圖說(shuō)明容栓有效。心肌梗死發(fā)生時(shí)心電圖有下壁正后壁、且血壓偏低,不排除有右心室受累、加之病人絕對(duì)臥床、右心室和深靜脈都可能形成血栓并脫落引起肺梗死。

    網(wǎng)友最愛(ài)小可:

    強(qiáng)烈支持心臟破裂或形成室壁瘤后破裂導(dǎo)致。我曾經(jīng)遇到過(guò)類似患者,心梗后3-5天,大便時(shí)猝死。尸解為心臟破裂,因?yàn)榛颊咝墓C娣e過(guò)大,3-5天內(nèi)正是心肌壞死處組織最為脆弱之時(shí)。嚴(yán)禁患者1周內(nèi)下床解大小便正是為了防止患者突發(fā)心臟破裂。

    網(wǎng)友a(bǔ)mao1978:

    家屬說(shuō)病人根本沒(méi)用力,隨后就發(fā)現(xiàn)呼吸異常,僅幾秒鐘!電機(jī)械分離,首先考慮心臟破裂,心包填塞,其實(shí)肺栓塞,血栓可能阻塞肺動(dòng)脈主干,腦干梗死及腦出血病變沒(méi)有那么快,我在臨床也碰到兩個(gè)類似的病人,最后都沒(méi)有很好的結(jié)論。

    網(wǎng)友Qingfeng8396:

    樓主應(yīng)提供一些相關(guān)資料,如心電圖,幾天來(lái)查房陽(yáng)性體征。個(gè)人愚見(jiàn):腦干梗塞也好,出血也好或是大面積腦梗大面積腦出血。少見(jiàn)短短一句話時(shí)間就致死的,并 死前意識(shí)清楚。另一疑點(diǎn):呼吸受抑制。循環(huán)中樞會(huì)直接引起室顫室速發(fā)生嗎?考慮心血管問(wèn)題,是呼吸先停還是心跳先停,請(qǐng)樓主再給進(jìn)一步證據(jù)。是呼吸停止時(shí) 聽(tīng)到心跳了還是測(cè)血壓了。當(dāng)時(shí)瞳孔怎樣?心電圖怎樣?支持心臟破裂。

    網(wǎng)友老書(shū):

    簡(jiǎn)單談?wù)劚救说目捶?,單憑樓主提供的證據(jù),很難用單純的心梗解釋:
    第一,患者女,55歲,15年前是穩(wěn)定型心絞痛,而15年前患者才40歲,對(duì)一個(gè)女性來(lái) 講,這個(gè)診斷很難成立。
    第二,患者入院時(shí)  R21  BP100|70  說(shuō)明患者處于休克狀態(tài),(因?yàn)闃侵魈峁┢綍r(shí)血壓為200/110),呼吸頻率 也快,若是下壁心梗,應(yīng)該累及右室,而且梗塞面積很大,但樓主說(shuō)右室沒(méi)有受累,同時(shí)心電圖中沒(méi)有提及有傳導(dǎo)阻滯的出現(xiàn),說(shuō)明梗塞面積不是很大。
    第三,如果 呼吸先停,在心梗方面多見(jiàn)于心臟破裂,但多發(fā)生在前壁心梗,下壁罕有出現(xiàn),何況本例梗塞面積并不是很大。
    第四,心電圖示:下壁、外側(cè)壁、正后壁心肌呈梗死 樣改變?;颊咚烙诘?天,那么心電圖應(yīng)該有動(dòng)態(tài)的T波及ST改變,樓主并沒(méi)有提及。
    第五,樓主僅提供了CK5045uL,沒(méi)有提及CK-MB,說(shuō)明 CK-MB高的并不是很多,但CK-MB對(duì)心肌來(lái)講更應(yīng)該增高,最起碼是應(yīng)該與CK平行的,單純CK高,并不能說(shuō)明是心肌損害。
    下面是本人對(duì)該病的分析:
    1.患者40歲就伴有那么高的血壓,說(shuō)明是繼發(fā)性高血壓可 能性相當(dāng)大,說(shuō)明動(dòng)脈炎的可能性是有的,結(jié)合本次發(fā)病,主動(dòng)脈夾層累及右冠脈的可能性不能排除。如果夾層破裂,導(dǎo)致腦血流中斷,當(dāng)然是呼吸先停。
    2.肺梗 死。患者有多年的胸痛,胸悶病史,入院后心電圖改變類似下、后壁心梗,心肌酶僅CK增高,都支持本診斷。如果突發(fā)大面積梗塞,當(dāng)然能導(dǎo)致突然的呼吸停止。
    3.下后壁心梗。
    依據(jù)不說(shuō)了。鑒別起來(lái)也很簡(jiǎn)單,如果是肺梗死,那么患者應(yīng)該有低氧血癥,不知道入院時(shí)檢測(cè)氧飽和度沒(méi)有。夾層,超聲會(huì)提供一些支持。總而 言之,本人傾向于肺梗死。治療上沒(méi)有問(wèn)題,就是請(qǐng)樓主把相關(guān)的資料都傳上來(lái),如心電圖,超聲結(jié)果等,這樣更有利于分析。愚見(jiàn),見(jiàn)笑了。        
    此患者死亡前無(wú)任何不適,絕對(duì)臥床休息,無(wú)情緒波動(dòng),搶救中無(wú)室顫發(fā)生,心跳最后停止。為何先出現(xiàn)呼吸停止?  請(qǐng)大家討論。

    網(wǎng)友南醫(yī):

    呼吸突然停止,肺栓塞的可能很大。心梗的病人都嚴(yán)格臥床,下肢靜脈血栓脫落導(dǎo)致大范圍肺栓塞,我手上就發(fā)生過(guò)這樣的事,臥床的病人,特別是老人,一定要囑咐活動(dòng)下肢,做一些蹬腿、屈膝等動(dòng)作,很多時(shí)候血栓的發(fā)生就是幾小時(shí),遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是所謂“長(zhǎng)期臥床”。

    網(wǎng)友ccwwbboo:

    患者是一個(gè)至少15年病史的冠心病患者,本次為急性下壁、外側(cè)壁、正后壁心肌梗死。尿激酶150萬(wàn)u溶栓第5天中午,欲解大便時(shí)(未用力),突然出現(xiàn)呼吸 驟停,意識(shí)喪失,后經(jīng)氣管插管,氣囊輔助呼吸,胸外按壓等搶救措施,2.5小時(shí)后搶救無(wú)效,宣布死亡。若考慮肺動(dòng)脈栓塞,栓子最多來(lái)源于靜脈系統(tǒng)和右心, 阻塞肺動(dòng)脈的栓子大小、阻塞的面積及發(fā)病緩急的不同,其癥狀和體征頗不一致,可無(wú)癥狀,也可因嚴(yán)重循環(huán)障礙而猝死。最常見(jiàn)癥狀為呼吸困難(90%),活動(dòng) 后明顯,胸痛(胸膜性或心絞痛性)、咯血(小量)、心悸驚恐、咳嗽、出汗及暈厥甚至休克等。能出現(xiàn)猝死的肺動(dòng)脈栓塞之前沒(méi)有胸痛、呼吸困難等可能性不大。若考慮呼吸中樞有病變那腦干出血或梗塞可能性最大,導(dǎo)致的呼吸停止也應(yīng)是逐步的停止,呼吸驟停較少見(jiàn)。心臟破裂導(dǎo)致電機(jī)械分離。所以表現(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸驟停,意識(shí)喪失。故我支持心臟破裂。

    網(wǎng)友kering826:

    我的觀點(diǎn)還是比較傾向于心臟破裂:心肌梗死部位在組織壞死后,變軟變薄,在心臟泵血作用的壓力下,易形成室壁瘤,最終易出現(xiàn)心臟破裂。

    點(diǎn)擊查看原貼及討論:http://m.700170.cn/med/thread-1077757-2.html


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