二甲雙胍是2型糖尿病的首選口服降糖藥，當(dāng)前應(yīng)用最廣。盡管其胃腸道副作用頻發(fā)，但二甲雙胍引起的肝毒性較罕見(jiàn)，既往報(bào)道不足10例。既往發(fā)現(xiàn)的病例中，均有二甲雙胍與其他具有潛在肝毒性藥物同時(shí)服用的用藥史。我們發(fā)現(xiàn)的這例病例可能是無(wú)其他藥物干擾的情況下，二甲雙胍引起的肝毒性首例有案可稽病例。

    患者61歲，男性，無(wú)痛性黃疸3天入院?；颊呒韧鶡o(wú)肝臟疾病或中毒史，并否認(rèn)既往用藥或中藥史， 2型糖尿病確診后一直僅服用二甲雙胍（1700mg/日）6周。

    化驗(yàn)結(jié)果提示混合型肝損害（總膽紅素2.9mg/dL，直接膽紅素2.4mg/dL，谷草轉(zhuǎn)氨酶[AST] 290單位/ L，[≤40]，谷丙轉(zhuǎn)氨酶[ALT] 861單位/ L，[≤35 ]，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶[GGT] 861單位/ L，[≤35]，堿性磷酸酶[ALP]622單位/ L，[≤120]）。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值和嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常。診斷排除A，B和C型肝炎，以及自身免疫性疾病和代謝性肝?。幮钥购丝贵w，抗線粒體抗體，平滑肌抗體。抗肝/腎微粒體抗體陰性；銅藍(lán)蛋白，α- 1抗胰蛋白酶，銅離子正常）。腹部超聲和膽管MRI未顯示無(wú)病理異常?；颊呔芙^行肝活檢。二甲雙胍停藥后，患者臨床狀況逐步改善，肝酶在30天內(nèi)正常。僅建議患者改變生活方式后遂出院。

    患者出院后6周，自行服用二甲雙胍850mg后24小時(shí)再次出現(xiàn)全身乏力，惡心，黃疸?；?yàn)結(jié)果顯示：總膽紅素4.8mg/dL，直接膽紅素3.84.8mg/dL，AST 237單位/ L，ALT 764單位/ L，GGT3,318單位/ L，ALP 622單位/ L。連續(xù)化驗(yàn)結(jié)果顯示逐步改善，在4周內(nèi)恢復(fù)正常。此后患者一直采用格列齊特緩釋片（60mg/天），并保持無(wú)癥狀，且代謝控制良好（糖化血紅蛋白6.8％）。

    肝毒性的診斷仍有困難，因?yàn)橐话闩R床實(shí)踐中缺乏可靠的標(biāo)記物。我們這例患者，排除其他疑似診斷，時(shí)間順序（指用藥后即發(fā)生肝損害）且無(wú)意激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)其他藥物用藥史，都令人信服的支持二甲雙胍引起肝損傷的診斷。

    把疑似肝毒性轉(zhuǎn)化為量化評(píng)分后，臨床量表可能使診斷具有一致性。目前認(rèn)為CIOMS / RUCAM（國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)/ Roussel Uclaf因果關(guān)系評(píng)估法）是評(píng)估藥物性肝損害因果關(guān)系的最佳方法，并指出應(yīng)遵循以下指標(biāo)：≤1排除，1 - 2不大可能，3-5可能，6-8有可能，極有可能。我們的這例患者評(píng)分13分，這表明一定或很有可能是二甲雙胍引起的肝毒性的診斷。

    目前并不認(rèn)為二甲雙胍具有內(nèi)在肝毒性。事實(shí)上，二甲雙胍可能對(duì)非酒精性脂肪性肝病和慢性丙型肝炎患者有益。二甲雙胍僅對(duì)晚期肝硬化患者禁用，因?yàn)槠淇稍黾尤樗嵝运嶂卸撅L(fēng)險(xiǎn)。然而，由于2型糖尿病患病率升高以及二甲雙胍適應(yīng)癥擴(kuò)大，醫(yī)師應(yīng)警惕該藥物罕見(jiàn)但可能的嚴(yán)重副作用如特異性肝損害的發(fā)生。