病例報(bào)告

    患者男，年齡48歲，因下背痛和左下肢痛而到脊柱推拿科就診。13年來(lái)，該患者因頸痛和背痛而在該科室間斷接受治療。每次頸痛或背痛發(fā)作，均采用保守治療且效果良好。本次患者走進(jìn)診室時(shí)，注意到其明顯消瘦，而且焦慮和疲乏。在被問(wèn)及消瘦的原因時(shí)，該患者稱因受到電視劇《超級(jí)減肥王》的鼓舞，從8個(gè)月前開(kāi)始鍛煉和節(jié)食。而對(duì)于疲乏和焦慮，該患者稱“有一些疲勞”和“不喜歡看病”。

    該患者稱，大約從1個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)下肢無(wú)力、麻木和疼痛。他未能回憶起任何可引起這些癥狀的創(chuàng)傷或突發(fā)事件。疼痛的性質(zhì)為“鈍痛、酸痛”，較為局限。在靜息狀態(tài)下，該患者的功能損傷為3/10，在活動(dòng)狀態(tài)下為7/10。癥狀可持續(xù)一整天。存在行走困難，整個(gè)左腿麻木。囑該患者行走，觀察到左側(cè)呈滑跌步態(tài)。檢查兩側(cè)的膝反射和跟腱反射，發(fā)現(xiàn)左側(cè)存在陣攣和巴賓斯基反射陽(yáng)性，提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。上肢反射檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果顯示，左足背曲反掌。左側(cè)重度觸覺(jué)過(guò)敏，振動(dòng)覺(jué)重度下降，2點(diǎn)辨別力重度下降，左踝內(nèi)側(cè)和足部的銳-鈍感覺(jué)下降。左側(cè)面部觸覺(jué)遲鈍，左手觸覺(jué)遲鈍、握力降低。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，該患者有喘息和出汗，并解釋稱自己正在嘗試戒煙。其手指和腳趾均為杵狀。在被問(wèn)及吸煙史時(shí)，該患者稱每天抽1~2包煙，已持續(xù)22年（這意味著從26歲開(kāi)始吸煙）。此外，該患者的血壓偏高（左臂測(cè)量為160/103 mmHg，右臂測(cè)量為160/105 mmHg），呼吸（28次/min）和脈搏（112次/min）偏快。

    呼吸檢查顯示，呼吸功增加，后中部和后外側(cè)叩診呈濁音。觸診發(fā)現(xiàn)胸壁右下部與右內(nèi)側(cè)觸覺(jué)性震顫重度下降，胸壁右后中與后外呼吸音重度減弱。未捫及淋巴結(jié)。指鼻試驗(yàn)結(jié)果輕度異常。放射影像學(xué)檢查顯示有肺部腫物（見(jiàn)圖1）。告知患者這一發(fā)現(xiàn)，并建議立即行肺部CT掃描，請(qǐng)呼吸科專家會(huì)診。CT證實(shí)存在右上肺葉腫物（見(jiàn)圖2、圖3）?；颊唠S即轉(zhuǎn)由呼吸科和腫瘤科治療。行頭部核磁共振、全身PET掃描和肺活檢。

圖1. 胸部側(cè)位片顯示上肺葉腫物。

圖2. 軸位胸腔CT顯示右肺前部腫物。

圖3. 冠狀位CT顯示右上肺葉腫物。

    該患者的最終診斷為非小細(xì)胞肺癌合并肝轉(zhuǎn)移。但未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，從而無(wú)法解釋上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷表現(xiàn)。該患者接受了化療和放療，并要求脊柱推拿以姑息性緩解癥狀。該患者在確診之后1年內(nèi)死亡。

    討論

    對(duì)于因相同癥狀反復(fù)發(fā)作而多次前來(lái)就診的患者，臨床醫(yī)生仍不可輕易滿足于既往診斷，不要忽略患者新出現(xiàn)的某些癥狀。本例患者就是一個(gè)很好的例子：本次就診時(shí)新出現(xiàn)了短期內(nèi)明顯消瘦、出汗和疲乏等表現(xiàn)。雖然對(duì)就醫(yī)的焦慮感的確可導(dǎo)致一些異常（如白大衣綜合征），但該患者的滑跌步態(tài)提示存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。

    雖然CT并未確定存在脊柱轉(zhuǎn)移，但全身PET掃描發(fā)現(xiàn)椎體代謝活性高。脊椎轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)可能壓迫脊髓，從而導(dǎo)致疼痛、麻木或無(wú)力等下肢神經(jīng)病學(xué)癥狀。有趣的是，所有的神經(jīng)病學(xué)癥狀均位于左側(cè)，而腫瘤位于右肺上葉。

    2006年美國(guó)有106,374名男性和90,080名女性被診斷為肺癌。2009年估計(jì)肺癌在美國(guó)所有腫瘤相關(guān)死亡中占28%。吸煙是肺癌的首要致病原因，但約15%的患者從不吸煙。肺癌分為2類：小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。全球的肺癌患者中13%~15%為小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌侵襲性強(qiáng)，通常位于肺部中央并累及縱膈，早期即可轉(zhuǎn)移和發(fā)生副腫瘤綜合征。

    2003~2007年，肺和支氣管腫瘤的平均診斷年齡為71歲，在45~54歲期間獲得診斷的患者占8.8%。診斷時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者的5年生存率為3.5%。本例患者年僅48歲，但已有22年煙齡，每天抽2包煙，作為4期非小細(xì)胞肺癌患者，1年內(nèi)死亡在意料之中。

    原發(fā)性肺癌可引起的臨床癥狀包括呼吸窘迫、上腔靜脈梗阻、復(fù)發(fā)性喉神經(jīng)麻痹和橫膈膜神經(jīng)麻痹。最常見(jiàn)的4個(gè)轉(zhuǎn)移部位為骨骼、肝臟、大腦和腎上腺。本例患者的神經(jīng)病學(xué)癥狀提示存在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，但未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的轉(zhuǎn)移證據(jù)。

    小結(jié)

    本例患者的診治經(jīng)過(guò)提示我們，在診治骨骼、肌肉疾病時(shí)，尚需考慮到內(nèi)臟病變的可能性，尤其是當(dāng)患者新出現(xiàn)不符合肌肉骨骼異常的表現(xiàn)時(shí)。例如在遇到下背痛復(fù)發(fā)患者時(shí)，亦需考慮到腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性。

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