一、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD–10：C34/D02.2）

    行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(shù)（ICD-10-CM-3:32.29/32.3–32.5）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《2009年NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國版）》（NCCN指南中國版專家組），《2009年NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》（NCCN小細(xì)胞肺癌專家組）。

    1.臨床表現(xiàn)：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、Horner's征、上腔靜脈壓迫綜合征、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺外非特異性表現(xiàn)（副癌綜合征）等。
    2.輔助檢查：（1）胸部影像學(xué)檢查；（2）病理學(xué)檢查：痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡活檢、肺穿刺活檢等確診。
    3.評價(jià)腫瘤轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)檢查：腹部CT或超聲、腎上腺CT、頭顱MRI或增強(qiáng)CT、ECT全身骨掃描、PET–CT等。
    4.根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《2009年NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國版）》（NCCN指南中國版專家組），《2009年NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》（NCCN小細(xì)胞肺癌專家組）。

    1.非小細(xì)胞肺癌治療原則。
    2.晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則。
       推薦以化療為主，放療和手術(shù)治療為輔的綜合治療以延長患者生存期?；熡行д呖苫?–6個周期。治療后進(jìn)展的患者可改二線治療。
    3.小細(xì)胞肺癌治療原則。

    臨床分期為Ⅰ期的小細(xì)胞肺癌，推薦肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后仍為pN0，推薦4–6周期的EP方案化療；如為pN+，推薦全身化療同時加縱隔野的放射治療。不適于手術(shù)的I期小細(xì)胞肺癌，推薦同期化放療的治療。

    Ⅱ和Ⅲ期小細(xì)胞肺癌，如果PS≤2，推薦同期化放療的治療；如果由于合并癥而致PS＞2，首選化療，必要時加上放射治療。

    Ⅳ期小細(xì)胞肺癌，首選治療模式為全身化療，EP方案為標(biāo)準(zhǔn)治療方案；伊立替康+順鉑方案也是可選擇的方案。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8–14天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD–10：C34/D02.2原發(fā)性支氣管肺癌疾病編碼。
    2.有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。
    3.如患者一般情況較差，KPS評分＜60（或ZPS評分＞2），不進(jìn)入該臨床路徑。
    4.有明顯影響原發(fā)性支氣管肺癌常規(guī)治療的情況，不進(jìn)入該臨床路徑。
    5.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院期間檢查項(xiàng)目。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
    （2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標(biāo)志物檢查；
    （3）肺功能、動脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動圖；
    （4）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃＋增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或CT、ECT全身骨掃描、頭顱MRI或CT。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：
    （1）纖維支氣管鏡檢查及相應(yīng)的鏡下治療；
    （2）全身PET–CT。

    （七）治療方案與藥物選擇。

    1.化療方案。

    （1）非小細(xì)胞肺癌。

    ①GP方案：吉西他濱1000–1250mg/m2靜脈滴注第１、８天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。
    ②DP方案：多西他賽75mg/m?靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m?或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。
    ③NP方案：長春瑞濱25mg/m?靜推10分鐘第1、8天，順鉑       80mg/m?靜滴第1天，21日為一周期。
    ④TP方案：紫杉醇175mg/m?靜滴3小時第1天，順鉑75mg/m?或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。
    ⑤PP方案（非鱗癌）：培美曲塞500mg/m?靜滴第1天，順鉑75mg/m?或卡鉑  AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。

    非小細(xì)胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/m?靜滴第1天，21日為一周期；或培美曲塞500mg/m?靜滴第1天，21日為一周期。

    （2）小細(xì)胞肺癌

    ①EP方案：順鉑80mg/m?靜滴第1天，依托泊苷100mg/m?靜滴第1-3天，21天為一周期。
    ②IP方案：伊立替康60mg/m?靜滴第1、8、15天，順鉑60mg/m?靜滴第1天，28日為一周期。
   ③CAV方案：環(huán)磷酰胺1000mg/m?靜推或靜滴第1天，多柔比星40–50mg/m?（或表柔比星60mg/m?）靜推第1天，長春新堿1mg/m?靜推第1天，21–28日為一周期。

    小細(xì)胞肺癌的二線治療：一線化療后3個月內(nèi)進(jìn)展，二線化療可選藥物有托泊替康、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線化療后3個月后進(jìn)展，二線化療首選托泊替康單藥或聯(lián)合用藥；6個月后進(jìn)展，選用初始治療有效的方案。

    2.靶向治療。

    非小細(xì)胞肺癌二線或三線治療可選用吉非替尼或厄洛替尼。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，推薦在有EGFR基因突變的晚期非小細(xì)胞肺癌中一線使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小細(xì)胞肺癌的靶向治療還包括抗血管生成的貝伐單抗、西妥昔單抗等。

    3.抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)的防止。

    包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、臟器損害、過敏反應(yīng)、腎毒性及局部皮膚刺激的預(yù)防和處理。

    4.并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移灶的綜合治療。

    （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.生命體征平穩(wěn)。
    2.沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。

    （九）變異及原因分析。

    1.有影響肺癌治療的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
    2.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥和/或抗腫瘤藥物嚴(yán)重毒副反應(yīng)。

    二、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）

    行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(shù)（ICD-10-CM-3:32.29/32.3-32.5）

    患者姓名：           性別：      年齡：    門診號或ID號：       住院號：

    住院日期：       年   月   日 出院日期：      年   月   日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8–14天

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