界哥曾經(jīng)在醫(yī)院工作 ICU 時遇到一位主動脈夾層術(shù)后的患者，他術(shù)后情況非常不好，深昏迷、沒有自主呼吸、要用比一般患者高3倍劑量的升壓藥、多器官衰竭，他的循環(huán)全靠體外氧合膜肺（ECMO）維持，排泄廢物全靠那臺比人略高的血透機(jī)（CRRT）?？梢哉f，他正一步步走向死亡，而且已經(jīng)沒有回頭路了。

    那天下午，當(dāng)我們還在接待患者家屬詢問時，分管那個患者的護(hù)士和主治醫(yī)生嘀咕了幾句，然后用隔簾將那個床位隔開。等完成家屬接待我們才發(fā)現(xiàn)，那個患者已經(jīng)去世，而護(hù)士已經(jīng)做好了尸體護(hù)理。事后才知道，患者家屬已經(jīng)放棄了搶救，醫(yī)生下達(dá)了“不予復(fù)蘇”（Do-Not-Resuscitate,DNR）的醫(yī)囑。

    DNR 醫(yī)囑需要在患者及其家屬簽署相關(guān)協(xié)議后才能夠執(zhí)行，而一旦下達(dá)了這個醫(yī)囑，醫(yī)務(wù)人員能做的就是盡可能讓患者無痛苦地離開人世。DNR,這種尊重患者死亡意愿的醫(yī)囑已經(jīng)經(jīng)過了 40 年的歷史，也被全世界廣泛接受。

    DNR的誕生

    在上世紀(jì)六十年代，通過胸外按壓進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR）因其效果顯著而又操作便捷，被人們看做一種奇跡。文獻(xiàn)報道證明 CPR 有效性（及恢復(fù)自主循環(huán)ROSC）的第一個病例是一起麻醉引發(fā)的心跳驟停，當(dāng)時作者認(rèn)為“任何人在任何地方都可以進(jìn)行心臟復(fù)蘇的操作，而且，只需要兩只手。”不久之后，CPR 運(yùn)用于任何原因引起的心跳驟停。

    但接下來，人們發(fā)現(xiàn)對終末期患者實施 CPR 的現(xiàn)象越來越明顯。有報告表示，對終末期患者反復(fù)進(jìn)行復(fù)蘇只不過是延長死亡的時間而已，對患者來說也是痛苦的。作為回應(yīng)，一些醫(yī)院特地設(shè)計了一套程序或特定代號，來延遲和拒絕為那些已經(jīng)確認(rèn) CPR 受益不大的患者的復(fù)蘇嘗試或者僅給予不完全的復(fù)蘇治療，比如“Slow Code”、“Hollywood Code”等等，也有在患者床頭卡上以紫色圓點(diǎn)標(biāo)注。

    當(dāng)時，越來越多的醫(yī)生擔(dān)心在完善的政策和復(fù)蘇流程的透明決策缺少的情況下，他們無法獲得患者及其家屬充分的知情同意，也就是說當(dāng)時醫(yī)院和醫(yī)生們無法提供一個明確充分的理由以及接受做與不做的問責(zé)機(jī)制。

    在七十年代早期，DNR 醫(yī)囑已成為正式的預(yù)見性決策流程。在 1974 年，美國醫(yī)學(xué)會指出不復(fù)蘇醫(yī)囑（當(dāng)時稱 OTNR）必須記錄在醫(yī)療文件中，并且和醫(yī)療團(tuán)隊成員溝通告知。這項提議隨后在1976年被波士頓兩家醫(yī)院作為 DNR 政策實施并于8月12日在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）進(jìn)行論述，隨后迅速被其他醫(yī)院接受和**。為決策過程制定正式的框架以及在決策中進(jìn)行溝通，DNR 政策填補(bǔ)了當(dāng)時醫(yī)學(xué)的空白。

    DNR 醫(yī)囑代表了臨終期決策的一個飛躍，但是其概念在過去的 40 年間出現(xiàn)了很大的變化。現(xiàn)在，是否嘗試復(fù)蘇的決定已成為醫(yī)生與患者及其代理人討論患者理想的臨終護(hù)理最突出的決策之一。按照最初的設(shè)想，DNR 優(yōu)先的患者是那些短時間內(nèi)死去并且沒有 CPR 指證的人，而不是其他那些馬上就會死，應(yīng)該做CPR 的人。然而姑息治療運(yùn)動告訴我們，這樣的區(qū)分過于簡單了。死亡是一個過程，心跳驟停只是最后的事件。臨床醫(yī)生的任務(wù)是幫助患者及其家庭根據(jù)其價值觀和偏好設(shè)定整個過程的軌跡。事實上，是否復(fù)蘇只是臨終護(hù)理總體規(guī)劃的一個標(biāo)注而已。

    巨大的倫理爭議

    然而，DNR 也帶來了巨大的爭議?；颊呔芙^不必要治療的權(quán)利是有法律道德支持的，而患者要求實施醫(yī)生認(rèn)為不可取的治療的權(quán)利是尚有爭議的。自從 CPR已不是一個純粹的醫(yī)療操作，許多非專業(yè)人士接受了 CPR 培訓(xùn)，并且可以部分在沒有醫(yī)療支持的情況下實施的大背景下，患者和家屬是否可以要求進(jìn)行 CPR已經(jīng)成為了一個非常特別的問題。CPR 歷來是延長壽命的最后的辦法，但我們現(xiàn)在已經(jīng)有更為先進(jìn)的技術(shù)，比如體外氧合膜肺（ECMO）可以在 CPR 復(fù)蘇失敗的情況下嘗試復(fù)蘇患者。如果患者及其家屬要求 CPR,那他們是否也可以要求這些更先進(jìn)的技術(shù)？需要認(rèn)識到，CPR 只是臨終護(hù)理范疇中的一個選項而已。

    最終，一些學(xué)者建議將 DNR 改為“放棄嘗試搶救”（DNAR），因為對許多終末期患者來說 CPR 只是一個成功率很小的嘗試。然而對許多患者及其家屬來說，CPR 或許是個極具標(biāo)志性安慰意義的嘗試，這可能出于文化、宗教、個人情感等等因素。

    今后我們是否應(yīng)該不顧潛在的疼痛和折磨提供這種標(biāo)志性安慰的治療，尤其是那些有意愿的患者？答案也許在我們再次回顧 DNR 歷史的時候才會知道吧。