臨床討論

    該患者有靜脈藥物使用史和丙肝病史，有勞力性呼吸困難和氣腔影表現(xiàn)，提示感染診斷可能。尤需重點(diǎn)考慮肺囊蟲病， 因其存在免疫缺陷的危險(xiǎn)因素。然而， HIV抗體試驗(yàn)陰性， 也無其他實(shí)驗(yàn)室或臨床指標(biāo)提示有傳染性病因。隨后一系列抗酸桿菌檢測和培養(yǎng)及其他微生物檢測， 結(jié)果均為陰性。

    不太可能考慮不對稱性肺水腫，因?yàn)闊o心功能受損的證據(jù)和引起非心源性肺水腫的毒物暴露史。

    根據(jù)胸部平片檢查結(jié)果， 咯血和彌漫性肺出血不太可能存在。

    丙肝病毒感染可使肺功能受損，導(dǎo)致肝肺綜合征和門靜脈肺高壓； 然而， 這兩種病癥常在肝功能嚴(yán)重異常時(shí)發(fā)生。 根據(jù)低水平丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及缺乏慢性肝病的依據(jù)， 上述病癥臨床上考慮不太可能。 此外， 該病患還有不典型的磨玻璃影表現(xiàn)。CT掃描示有肝肺綜合征的典型表征——周圍基底血管擴(kuò)張；但無肺動脈擴(kuò)張表征來支持門靜脈肺高壓。脫屑性間質(zhì)性肺炎少有出現(xiàn)隱匿性勞力性呼吸困難和磨玻璃影的；而且，典型病例的平均年齡要更年長些 （42歲）。脫屑性間質(zhì)性肺炎有肺泡巨噬細(xì)胞性肺炎表現(xiàn)， 通常繼發(fā)于長期煙霧暴露。 此外，其磨玻璃影更典型地分布于基底和胸膜下。盡管結(jié)節(jié)樣疾病在接受干擾素治療的患者中已有相關(guān)描述，但該患者無這樣的治療史。總之，該病例的臨床病程和肺功能測試結(jié)果對間質(zhì)性肺病診斷是非特異的。 HRCT 檢查至為關(guān)鍵， 有助于進(jìn)一步表現(xiàn)疾病進(jìn)展的特征。 結(jié)果其顯示的特征與肺泡結(jié)節(jié)最為一致。

    結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)異形性的不同形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，尤其是肺泡類型， 對預(yù)后的意義尚不明確。 通常認(rèn)為， 肺泡結(jié)節(jié)患者較少有生理受損表現(xiàn)，也較少發(fā)生胸腔外結(jié)節(jié)。有些報(bào)道建議起始應(yīng)用類固醇激素藥物可快速清除實(shí)質(zhì)陰影。然而，Akira等歷經(jīng)7.4 y（均值） 的隨訪發(fā)現(xiàn)， HRCT影像學(xué)表現(xiàn)與肺功能測試結(jié)果是相關(guān)的。 患者主要表現(xiàn)為磨玻璃影， 此類型患者更易出現(xiàn)蜂窩肺，且與FVC降低相關(guān)。此外， 對于有肺泡或磨玻璃影表現(xiàn)的結(jié)節(jié)病患者，應(yīng)審縝密切地監(jiān)測疾病的發(fā)展。

    放射學(xué)討論

    胸部平片和5mm層厚CT掃描均有磨玻璃影表現(xiàn)，提示對該例具有HIV危險(xiǎn)因素的患者可考慮肺囊蟲感染的可能性。然而，HRCT可見因無數(shù)間質(zhì)結(jié)節(jié)融合而呈現(xiàn)的氣腔影，與肺泡結(jié)節(jié)病診斷最為一致。

    結(jié)節(jié)病的經(jīng)典HRCT影像學(xué)表現(xiàn)為成簇分布于淋巴管周圍及支氣管血管周圍的1 ～ 2mm肉芽腫結(jié)節(jié)，包括中軸的間質(zhì)、 裂縫和胸膜下表面。 在考慮淋巴管周圍結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)包括淋巴管炎癌擴(kuò)散、煤工塵肺及矽肺。 惡性腫瘤的基礎(chǔ)或相關(guān)職業(yè)史亦有助于鑒別診斷。

    偶見較大的肉芽腫，可能導(dǎo)致巨結(jié)節(jié)影或區(qū)域?qū)嵸|(zhì)影融合。 此種類型， 在胸片上酷似氣腔實(shí)變， 約在10% ～ 20%的病例中發(fā)生。 在Tazi等報(bào)道的一項(xiàng)有1 600多名患者參與的研究中，胸片上純粹的“磨玻璃”異常更為少見 （0.6% 的患者）。盡管即便在常規(guī)5 ～ 7mm CT檢查亦可見磨玻璃影，而1mm薄層 HRCT則更有此特征表現(xiàn)。如在該例患者中，地毯式分布著無數(shù) ≤ 1mm的間質(zhì)結(jié)節(jié)。 這些實(shí)質(zhì)陰影的邊緣小腺泡玫瑰花型結(jié)節(jié)可能明顯。 與其他的結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)相似， 這一疾病典型分布于上葉和肺中央?yún)^(qū)，少數(shù)分布于肋膈角。這一影像學(xué)特征偶然可不對稱， 因此， 酷似其他引起慢性實(shí)質(zhì)性陰影的病因如感染、機(jī)化性肺炎或嗜酸細(xì)胞浸潤。而對稱的縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大，是肺泡結(jié)節(jié)病的常見特征， 有助于診斷。 積液不常見于普通的結(jié)節(jié)病。病理討論對于結(jié)節(jié)病， T細(xì)胞浸潤于靶器官， 引致巨噬細(xì)胞募集， 隨后變形為上皮樣細(xì)胞。 結(jié)節(jié)聚集于這些上皮樣細(xì)胞成為間質(zhì)性肉芽腫， 經(jīng)測每個(gè) ＜ 0.4 mm。 肉芽腫可能持續(xù)穩(wěn)定存在、 自然消退或?qū)χ委熡蟹磻?yīng)或發(fā)展成纖維化。經(jīng)支氣管鏡活檢為一種組織采樣的方法，很大程度上取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，診斷率為40% ～ 90%。

    在疾病初始發(fā)展階段， 至多10%活檢可能獲得診斷。 已有研究報(bào)道， 聯(lián)合經(jīng)支氣管肺活檢和支氣管細(xì)針穿刺抽吸術(shù)可提高診斷率。在支氣管鏡診斷未果的前提下， 普遍采用手術(shù)活檢以進(jìn)一步診斷。據(jù)報(bào)道，縱隔鏡引導(dǎo)下活檢有高達(dá)82% ～ 97%的診斷率。 值得注意的是， 結(jié)合經(jīng)支氣管鏡活檢樣本檢查發(fā)現(xiàn)的非干酪樣肉芽腫和BALF檢查發(fā)現(xiàn)的CD4 / CD8 比值 ≥ 4 : 1，其鑒別結(jié)節(jié)病與其他間質(zhì)性肺病的陽性預(yù)測值為100%。

    在結(jié)節(jié)病而非肺泡炎患者中更常見有局限區(qū)域的真正磨玻璃影， 這是由于顯微鏡普遍檢出的間質(zhì)性肉芽腫大小低于HRCT分辨率下限的緣故。其可能通過壓迫肺泡脫離間質(zhì)結(jié)節(jié)或偶爾經(jīng)氣管內(nèi)肉芽腫而導(dǎo)致氣腔影的次要分布受限；然而，支氣管充氣征表明氣道通暢。可在結(jié)節(jié)病患者中確認(rèn)與病理相關(guān)的磨玻璃影，提示這些陰影是由于間質(zhì)性肉芽腫的獨(dú)立存在，而非肺泡炎的組織學(xué)證據(jù)。在Nishimura等研究的8例患者中， 有6例 （75%） 出現(xiàn)磨玻璃影；然而， 病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)這些病人有肺泡炎的證據(jù)。在對40例患者的研究中，Akira等描述僅有12.5%結(jié)節(jié)病患者的CT 影像學(xué)主要表現(xiàn)為磨玻璃影。Nishimura等可能由于厚層 （5 mm） 和平均容積而高估了磨玻璃影的發(fā)生率。

    總結(jié)

    在本病例中， 依據(jù)最初的臨床表現(xiàn)和胸部平片， 提示肺囊蟲診斷可能或其他機(jī)會性感染。 然而，HRCT檢查可強(qiáng)化表現(xiàn)該病的影像學(xué)特征，由最初的氣腔進(jìn)展為間質(zhì)結(jié)節(jié)，與肺泡型結(jié)節(jié)病最為吻合。 組織病理學(xué)檢查證實(shí)非干酪樣肉芽腫， 并在排除其他傳染 / 炎癥性肉芽腫疾病后確立這一診斷。 隨后開始類固醇激素治療， 患者癥狀顯著改善。 1mo后影像學(xué)隨訪結(jié)果示有顯著的改善， 僅殘留極少的實(shí)質(zhì)陰影。