ACCORD試驗(yàn)的一項(xiàng)分析顯示，糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療可能降低缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)，5年缺血事件相對風(fēng)險(xiǎn)降低了13%;心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建和不穩(wěn)定型心絞痛這些非預(yù)設(shè)終點(diǎn)的發(fā)生率也顯著降低。論文11月29日發(fā)表于《柳葉刀（Lancet）》雜志。

    主要研究者Hertzel Gerstein博士（麥克馬斯特大學(xué)，漢密爾頓）說，至多我們可以這樣解釋——這一分析支持試驗(yàn)假設(shè)，而且與其他數(shù)據(jù)一致，表明強(qiáng)化降糖與標(biāo)準(zhǔn)治療相比能夠降低缺血性心臟病發(fā)生率。但這項(xiàng)分析不能解釋最初的ACCORD試驗(yàn)死亡率結(jié)果。

    ACCORD試驗(yàn)簡介及最新分析結(jié)果

    ACCORD試驗(yàn)是美國國家心肺血液研究所（NHLBI）資助的研究，共納入10 251例年齡在40-79歲的成人2型糖尿病和心臟病（或心臟病高危）患者。ACCORD試驗(yàn)的策略是采用多種藥物實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化降糖。研究者探討了強(qiáng)化降糖（HbA1c目標(biāo)水平<6.0%）與標(biāo)準(zhǔn)治療（HbA1c目標(biāo)水平7.0%-7.9%）相比能否降低心血管事件發(fā)生率。主要終點(diǎn)為不良心血管事件（MACE）復(fù)合終點(diǎn)，包括非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡。該試驗(yàn)進(jìn)行了3.7年，后因強(qiáng)化血糖組死亡風(fēng)險(xiǎn)增加而提前終止——心血管死亡率增加了35%,全因死亡率增加了22%,非致死性心梗減少了24%.

    ACCORD試驗(yàn)中強(qiáng)化降糖組患者死亡率增加仍無法解釋——多項(xiàng)針對降糖速度、低血糖、藥物使用、體重變化以及血糖水平的分析都不能解釋——其他降糖試驗(yàn)的薈萃分析顯示，強(qiáng)化降糖可以降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。例如，2009年對ACCORD、ADVANCE、VADT和UKPDS試驗(yàn)的分析顯示，強(qiáng)化降糖使心血管結(jié)局減少了9%.在這項(xiàng)分析中，心肌梗死減少了15%,卒中或心血管死亡無顯著降低。Gerstein說，所有的研究一致表明強(qiáng)化降糖組患者3-4年的缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低，因此我們對ACCORD試驗(yàn)中的缺血性心臟病數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。

    在積極治療期間，強(qiáng)化降糖方案使患者的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)顯著降低了20%,心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建和不穩(wěn)定型心絞痛復(fù)合終點(diǎn)降低了11%,非致死性心梗降低了22%;致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)似乎有所增加，但事件數(shù)很小，這一增加無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    研究者進(jìn)一步納入了1.2年額外隨訪的數(shù)據(jù)，在這期間強(qiáng)化降糖組患者已改為標(biāo)準(zhǔn)治療，發(fā)現(xiàn)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低了16%,復(fù)合終點(diǎn)降低了13%.在5年隨訪期間，非致死性心梗降低了19%,冠脈血運(yùn)重建降低了16%,不穩(wěn)定型心絞痛降低了19%.

    調(diào)整積極治療期間的HbA1c水平后，缺血性心臟事件減少消失了。這表明，HbA1c水平差異可以解釋缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)的降低。這符合血糖降低影響缺血性心臟病這一假說。但是，這并不是預(yù)設(shè)的終點(diǎn)分析，因此只能用于假設(shè)生成，而不是得出結(jié)論，到目前為止這一問題還沒有明確答案。

    隨刊評論：分析結(jié)果有何臨床意義？

    Jean-Louis Chiasson和Jacques Le Lorier博士（蒙特利爾大學(xué)）在隨刊評論中也強(qiáng)調(diào)了2009年對ACCORD、ADVANCE、VADT和UKPDS試驗(yàn)的薈萃分析。這項(xiàng)最新的ACCORD分析顯示，對糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療（HbA1c目標(biāo)水平<7.0%）并積極控制其他危險(xiǎn)因素可能會(huì)長期減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。但是，對于特定的患者在特定的條件下，這些潛在的獲益并不能完全抵消強(qiáng)化降糖帶來的潛在危害——心血管死亡。目前，將65歲及以上伴合并疾病患者的HbA1c水平控制在<64 mmol/mol（8.0%）可能是明智的。

    Gerstein并不同意這一觀點(diǎn)。他認(rèn)為，強(qiáng)化降糖在視網(wǎng)膜疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腎臟病方面的明顯獲益是毫無疑問的。這一點(diǎn)大多數(shù)人都能接受。強(qiáng)化降糖在心臟病方面可能存在獲益，但由于死亡率增加我們不能對所有糖尿病患者一概而論。臨床情況是復(fù)雜的。臨床指南強(qiáng)調(diào)個(gè)體化醫(yī)療和醫(yī)生的臨床判斷，某些特定的患者進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療可能存在獲益。Gerstein指出，強(qiáng)化降糖可能對臨床預(yù)后有益，但需要3-4年才能顯現(xiàn)。