一般情況：患者，男，80歲。

    病史：有慢性咳喘史30余年，冬春加重，近年伴活動后氣喘，體力活動明顯受限且漸出現(xiàn)雙下肢水腫，曾多次以慢支、肺心病住本科治療。近2周雙下肢水腫加重，咳嗽有白痰，不發(fā)熱，夜間因喘重而不能平臥，并伴有失眠、尿量少，進(jìn)食差等。

    入院查體：慢性喘病容，唇指微紺，氣管居中，頸靜脈充盈，桶狀胸，兩肺過清音，呼吸音低，散在干鳴，心音有力，心律100次/分，偶有間歇，無雜音，腹部檢查陰性，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下指凹性水腫。

    實驗室檢查：
    心電圖： 竇性心動過速，偶見房性早搏伴差異性傳導(dǎo)，肺性P波，電軸顯著右偏，極度順鐘向轉(zhuǎn)位 。
    血常規(guī)：血色素16.3g/ld,紅細(xì)胞計數(shù)427萬/立方毫米，白細(xì)胞及血小板等正常。
    尿常規(guī)：尿蛋白 （++），余未見異常。
    胸片，血氣，電解質(zhì)等因本院無條件故未查。
 

    初步診斷：
    慢性喘息性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，右心衰竭，呼吸功能不全3級，肺部感染。

    治療經(jīng)過：
    基于上述情況綜合分析，考慮患者系COPD肺心病近日加重，感染可能為其重要誘因，故入院后常規(guī)給予廣譜抗生素——頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2gbid ，另給一組喘定 0.5+ 肝素鈉75毫克 及一組丹紅20毫升等靜脈點滴 ，臨時給靜脈速尿40-60毫克/次/日，總靜脈入量為550毫升/日。另其主訴入睡困難，考慮其精神狀態(tài)尚好，故給舒樂安定1毫克，睡前服。
    入院第3天，雙下肢水腫消退不明顯，第四天始有嗜睡、神志恍惚等，尿量不多，痰量減少，咳喘無加重。對其腦癥狀考慮；1、長期慢性呼衰致腦功能紊亂，在服用舒樂安定后誘發(fā)肺性腦病，故立即停用該藥。2、連日來高溫天氣使患者長時間暴露于較高的室溫環(huán)境中，需注意中暑可能。故不顧病人反對，強(qiáng)行打開室內(nèi)空調(diào)，使病室內(nèi)的溫度保持在28度以內(nèi)?？紤]其尿量偏少，水腫消退不明顯，故將靜脈速尿增至100毫克，但尿量仍無明顯增加。因病人服藥依從性差，所以停用參松養(yǎng)心膠囊、福辛普利等，加服奧美拉唑，以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等不測事件發(fā)生。
    入院第六天，癥狀改善不明顯，故再次調(diào)整治療方案；將常規(guī)平喘劑改為250毫升葡萄糖+喘定0.5、氯化鉀7.5g、可拉明0.75、速尿120毫克、多巴胺20毫克，停用肝素鈉，用藥后尿量有明顯增加，水腫逐漸消退，但患者時有興奮、幻視等，將尼可剎米減量為0.375（3天后停用可拉明）。
    入院第八天，患者出現(xiàn)持續(xù)心動過速和低血壓狀態(tài)，但外周循環(huán)尚好，夜班大夫曾先后兩次給予靜脈注射0.2毫克西地蘭。白天接班后，給予心電監(jiān)護(hù)；氧飽和度<80%，心律120余次/分，血壓120~95/80~70毫米汞柱，心電圖顯示為心房撲動，并呈2：1，3：1傳導(dǎo)，給硫酸鎂10毫升加入50毫升液體中靜滴，另給一組葡萄糖250毫升+硫酸鎂10毫升、氯化鉀0.75、可拉明0.375、喘定0.5等，共3天，臨時給氟美松5毫克靜滴。為控制心室率給予西地蘭0.2毫克，兩次。
    入院第十一天，一般情況好轉(zhuǎn)，紫紺減輕，水腫消退，精神好轉(zhuǎn)，神智清楚，心律逐漸減慢至100~90次/分。但心房撲動未糾正，且心室率很不規(guī)則，心電圖顯示為房撲呈3：1、4：1傳導(dǎo)不等。此時加服地高辛0.125毫克/日及穩(wěn)心顆粒等，院內(nèi)無胺碘酮故未采用。
    入院第十三天，停靜脈液體。觀察數(shù)天，但出院時心電圖仍呈心房撲動。

    治療體會：
    1、COPD與呼衰：患者系高齡，有慢支史30余年，近年活動后氣喘加重，體力活動明顯受限，有紫紺等表現(xiàn)，雖未進(jìn)行血氣等檢驗，但臨床表現(xiàn)等均符合慢性呼吸衰竭，入院前亦有夜間不眠日間困倦等，給予小劑量舒樂安定后出現(xiàn)嗜睡和紫紺加重等腦癥狀，提示有肺性腦病的發(fā)生和加重。所以對于慢阻肺的病人，特別是有腦癥狀表現(xiàn)者應(yīng)該以不用鎮(zhèn)靜劑為宜。后來病人的腦癥狀進(jìn)一步加重，睡眠規(guī)律顛倒，有興奮、躁動、及幻覺的出現(xiàn)，也提示由慢性呼衰轉(zhuǎn)變成了急性呼衰?；颊呒毙院羲サ募又爻送馑ソ弑旧碓斐傻膰?yán)重缺氧，感染因素以外，也與大劑量應(yīng)用利尿劑誘發(fā)電解質(zhì)紊亂（主要是低血鉀）等有關(guān)，這些也是引發(fā)腦癥狀的原因之一。所以對病人適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充氯化鉀很有必要，盡管限于本院條件不能進(jìn)行電解質(zhì)檢驗，只是依據(jù)臨床經(jīng)驗少量補(bǔ)充之，但也能對病人起到一定的改善作用。
    2、肺心病心衰：長期COPD病人，近年出現(xiàn)周身水腫，心電圖有肺性P波、電軸右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位等表現(xiàn)故肺心病診斷可以確立。肺心病心衰的治療目前仍以利尿劑為主。本例病人初單純選用速尿40、60、100毫克靜脈注射療效不佳，后改多巴胺合用，利用其腎血管擴(kuò)張作用，達(dá)到了增加尿量的效果從而促進(jìn)了水腫的消退。
    3、心律失常—心房撲動：患者入院1周后出現(xiàn)了持續(xù)心動過速和低血壓狀態(tài)，后經(jīng)心電圖證實新發(fā)了急性心房撲動，但當(dāng)班醫(yī)師只是給予靜脈西地蘭試圖減慢心室率或改善心功能，而未作常規(guī)的心電圖檢查，應(yīng)該是一個失誤?？焖傩姆繐鋭拥那闆r下，心室充盈減少，心排血量減低，加之患者入量不足伴有低血容量狀態(tài)，因此出現(xiàn)低血壓狀態(tài)和心動過速。分析患者突發(fā)心房撲動的原因，主要考慮與低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)，在缺氧狀態(tài)下，心肌細(xì)胞代謝障礙，心房異位激動點持續(xù)發(fā)放沖動，引發(fā)房撲。由于發(fā)生了不穩(wěn)定傳導(dǎo)，2：1、3：1或4：1傳導(dǎo)，客觀上表現(xiàn)為心律不齊。鎂離子在呼吸鏈氧化磷酸化過程中發(fā)揮重要作用，可以穩(wěn)定溶酶體膜和細(xì)胞保護(hù)作用，故利用其在能量代謝中的作用，來改善心律失常和心臟功能。硫酸鎂用于心衰、心律失常特別是快速型心律失常，臨床已有多年，確實有較好的效果。本病人在快速房撲時曾用50毫升液體快速靜滴，有一定的減慢心律作用，且未見不良反應(yīng)，說明高濃度靜脈點滴是安全的。
    4、治療缺陷：鑒于本院條件，該患者許多必要的臨床檢查都未進(jìn)行；例如最常規(guī)的胸片，（本院X光機(jī)年久失修已被廢棄，放射科名存實亡），血氣、電解質(zhì)等均未做，這與三級醫(yī)院無法相比。但是病人及家屬對本院及醫(yī)生表示認(rèn)可，認(rèn)為去大型醫(yī)院除了過多的檢查和過度的治療以外并無益處可言。本著以病人為中心的原則，我們憑著這些年的臨床經(jīng)驗，根據(jù)病人的病情，采取適當(dāng)?shù)拇胧?，仍然取得了滿意的效果，而且近期隨訪病人情況良好，并未出現(xiàn)令人擔(dān)心的電解質(zhì)紊亂、心衰加重等情況。

    點擊進(jìn)入論壇討論：http://m.700170.cn/med/thread-1856665-1.html