14、專科情況:應根據(jù)專科需要記錄??铺厥馇闆r。
輔助檢查
輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果(重要的化驗、X線、心電圖及其它有關檢查),應當寫明檢查日期,如系在其他醫(yī)療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱。
診斷
診斷、初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如診斷、初步診斷為多項時,應當主次分明。
診斷:①主要診斷;②其他診斷。
簽名:主治醫(yī)師/主院醫(yī)師
(二)再次或多次入院記錄書寫內容及要求
再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。
書寫特點:
1、主訴:本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
2、現(xiàn)病史:首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結,然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
3、其他病史:可參見原病案。
4、其它記錄要求同入院記錄。
(三)24小時內入出院(死亡)記錄書寫內容及要求
對入院不足24小時出院(或死亡)的患者,其記錄內容及要求如下:
書寫內容包括:患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名、死亡患者加寫死亡時間、死亡原因、死亡診斷。
1、由經治的住院醫(yī)師在患者出院(死亡)后24小時內完成;
2、主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)應在患者出院(死亡)后48小時內進行審查簽名;
3、24小時內出院(死亡)患者可免寫首次病情記錄和出院小結;
4、可用表格式病歷記錄(參考附錄1):
第四章病程記錄及其它記錄
病程記錄是指繼住院志之后,對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親告知的重要事項等。病情記錄包括首次病情記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術護理記錄、術后首次病情記錄、出院記錄(小結)、死亡記錄、死亡病例討論記錄等;其它記錄包括手術同意書、特殊檢查(治療)同意書等。
一、首次病程記錄
首次病情記錄是指患者入院后,由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內完成的第一次病情記錄,首次病程記錄的內容必須包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等,住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。
示范舉例:
病程記錄
2002-04-02,10:30
患者因“反復咳嗽咯痰5年,伴咯血3年,再發(fā)2天”于今天上午收入本區(qū)。
(一)病例特點:
1、中年女性,慢性病程,近2天復發(fā)。
2、反復咳嗽咯黃膿痰5年,痰量可達150ml/日,癥狀于氣候轉涼時出現(xiàn)且常伴發(fā)熱,平素無潮熱盜汗。3年來伴少量咯鮮血史,抗生素治療后上述癥狀可好轉。2天前因淋雨后再次發(fā)熱咳嗽并先后三次咯血,每次量50ml。
3、入院體檢:T38℃,BPl20/75mmHg,慢性病容,桶狀胸,雙肺叩診過清音,雙下肺可聞及少許濕鑼音。
4、門診正側位胸片意見:左下支氣管擴張并感染。
5、其它輔助檢查資料暫缺。
(二)診斷依據(jù)及鑒別診斷:
1、診斷為:支氣管擴張癥。
診斷依據(jù):5年來反復咳嗽咯黃膿痰,痰量可達150ml/日,近3年來發(fā)作時伴咯鮮血,抗生素治療有效,胸片意見為左下肺支氣管擴張并感染。
2、鑒別診斷:肺結核。
肺結核應有結核既往史或有低熱、盜汗等癥狀,胸片多見上肺結核病灶?;颊呒韧鶡o結核病史及結核中毒癥狀,胸片不支持肺結核診斷。但結核合并支擴可表現(xiàn)為反復咯痰咯血,下肺結核也不少見,需行痰涂片查抗酸桿菌、抗酸菌培養(yǎng)、PPD皮試等,必要時行胸部CT檢查。
(三)診療計劃
1、完成以下檢查:三大常規(guī),出、凝血時間,生化全套,血沉,痰涂片找抗酸桿菌,抗酸桿菌培養(yǎng),痰細菌涂片,PPD試驗,肺正側位片,心電圖和腹部B超。
2、必要時作纖支鏡及肺CT。
3、抗感染治療(應選擇抗菌譜包括G+、G-及厭氧菌的抗生素),止血、稀化痰液。
4、觀察病人咯血量警惕大咯血的發(fā)生。
主治醫(yī)師/住院醫(yī)師
二、日常病程記錄
日常病程記錄系指醫(yī)師對患者住院期間診治過程的經常性、連續(xù)性記錄。
(一) 書寫的人員:
由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫,實習醫(yī)師書寫的日常病程記錄應當經上級醫(yī)師審閱、修改,并簽署全名。
(二)要求:
l、書寫日常病程記錄時,首先標明記錄日期,另起一行記錄具體內容。
2、對醫(yī)囑告病危的患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,至少每天一次,時間應當具體到小時、分鐘。病?;颊叩牟∏橛涗浢刻鞈幸淮沃髦吾t(yī)生簽名c
3、對醫(yī)囑告病重的患者,至少2天一次病情記錄。
4、對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。
5、對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
6、對連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者,日常病程記錄應當至少7天記錄一次;對連續(xù)住院1-2年病情穩(wěn)定的精神病人,日常病程記錄應當至少10天記錄一次;對連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復者,日常病程記錄應當至少30天記錄一次。
三、上級醫(yī)師查房記錄:
上級醫(yī)師查房記錄系指對上級醫(yī)師在查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步診療意見的記錄。