3、皮膚、粘膜:色澤(正常、潮紅、發(fā)紺、黃染),溫度、濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、(出血點或丘斑疹),有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等,并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長分布(正常、多毛、稀疏、脫落(部位),必要時查皮膚劃痕反應(yīng)。
4、全身淺表淋巴結(jié):全身及局部表淺淋巴結(jié)有無腫大,如有腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動度、粘連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛,瘺管或疤痕。
5、頭部及其器官:頭顱:大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)(疏密、色澤、分布)。眼:眼眉(有無脫落)、睫毛(倒睫)、眼瞼(水腫、下垂)、眼球(活動情況,震顫、斜視)、結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)、鞏膜(黃染)、角膜(混濁、潰瘍瘢痕、反射),瞳孔(大小、形態(tài)、兩側(cè)是否等大等圓、對光及調(diào)節(jié)反射情況)。耳:耳廓(正常、畸形、耳鼻瘺管)外耳道是否通暢,有無分泌物,乳突有無壓痛,聽力情況。鼻:有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情況??谇唬嚎谇挥袩o特殊氣味,口唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)、牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根,并注明其位置)、牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮)、舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(顏色、有無斑疹、出血、潰瘍及腮腺導管口情況)。咽部及扁桃體:咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射,有無腺樣體增生等,軟腭運動情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。扁桃體大小及有無充血和分泌物、假膜。喉:發(fā)音是否清晰,有無沙啞、喘鳴、失音。
6、頸部:是否對稱,有無抵抗、強直、壓痛、腫塊,活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音,頸靜脈有無怒張,有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺(大小、如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛,有無結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等)。
7、胸部:胸廓:(是否對稱,有無畸形,局部隆起、凹陷、異常搏動、胸壁有無壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常)。肋間隙(增寬、變窄、隆起或凹陷)、**(是否對稱、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊**分泌物等)。
肺部:
視診:呼吸頻率、節(jié)律(兩側(cè)是否對稱)。
觸診:胸廓擴張度、語顫、摩擦音、皮下氣腫。
叩診:叩診音(清音、濁音、鼓音、實音、異常者應(yīng)注明部位)。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。
聽診:呼吸音的性質(zhì)(肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音)、呼吸音強度(減低、增強、消失)、干濕性鑼音、語音傳導、胸膜摩擦音。
心臟:
視診:心前區(qū)是否有異常搏動、隆起及凹陷,心尖搏動位置、范圍、強度。
觸診:心尖搏動的性質(zhì)及位置、強弱和范圍,有無震顫或心包摩擦感。
叩診:心臟左右濁音界,可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離(厘米)表示,如下表所示:
右 肋間 左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
鎖骨中線距前正中線_____厘米。
聽診:心律、心律、心音(強度、性質(zhì)、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律等)。雜音(部位、性質(zhì)、時期、傳導方向、強度與運動呼吸的關(guān)系),心包摩擦音。
(4)血管:橈動脈脈率、節(jié)律、強度、動脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征:毛細血管搏動征、射槍音、動脈異常搏動。血壓:右上肢收縮壓、舒張壓、必要時雙上肢或下肢對比。
8、腹部:
(1)視診:外形是否對稱、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動波,腹圍測量(有腹水或腹部包塊時),必要時測劍臍線、臍恥線。
(2)觸診:腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛(壓痛部位其程度)、波動感、振水音、包 塊(部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度)。
?、俑闻K:大小(肋下、劍下)、質(zhì)地(質(zhì)軟、中等、質(zhì)硬)、邊緣鈍或銳、壓痛、表面光滑與否、有無結(jié)節(jié)、肝頸靜脈回流征、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。
?、谀懩遥嚎煞裼|及(大小、形態(tài)、壓痛)莫非氏征(murphg)。
?、燮⑴K:可否觸及大小(肋緣下____厘米)、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳,如明顯增大,以甲乙線、甲丙線和丁戊線表示?;蚍譃檩p度、中度、高度腫大。
?、苣I臟:大小、形狀、硬度、壓痛、移動度,輸尿管壓痛點。
?、莅螂祝撼溆哂浧渖辖?。
(3)叩診:鼓音,肝、脾濁音界,肝區(qū)叩擊痛,有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。
(4)聽診:腸鳴音(正常、增強、減弱、消失);有無氣過水聲、血管雜音,部位及性質(zhì)等。
9、生殖器:
(1)男性:**分布、**發(fā)育有無畸形,包皮、睪丸、附睪及精索有無異常,有無鞘膜積液。
(2)女性:**分布、外陰發(fā)育、**分泌物。
10、直腸**:
有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等,必要時進行直腸指檢(狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛)。
11、脊柱:
有無畸形,如側(cè)凸、前凸、后凸、有無強直、叩壓痛,運動度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛、叩擊痛。
12、四肢:有無畸形,杵狀指(趾)、靜脈曲張、動脈搏動(足背、脛后、胭窩)、骨折,關(guān)節(jié)(紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形)、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。
13、神經(jīng)系統(tǒng):
重點查神經(jīng)反射:角膜反射(corneal reflex),腹壁反射(abdomenal wall reflex),提睪反射(cremastericreflex),跖反射(plantarreflex),肱二頭肌反射(bicepsreflex),肱三頭
肌反射(tricepsreflex),膝反射(Kneejerk),跟腱反射(achillesjerk),病理反射,如巴彬斯基征(BabinskiFreflex征),彈指反射(Hoffmann征),腦膜**征,必要時做運動感覺及其他特殊檢查。