據(jù)2月27日《內(nèi)科學文獻》發(fā)表的一項Meta分析,經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)在減少穩(wěn)定性冠心病患者死亡率、非致命性心肌梗死(MI)、計劃外血運重建或心絞痛等方面均不優(yōu)于單純藥物治療。
為確定經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)與最佳藥物治療對穩(wěn)定性冠心病預后的影響,紐約州立大學石溪分校的Kathleen Stergiopoulos博士和David L. Brown博士系統(tǒng)回顧了直接PCI+藥物治療與單純藥物治療的臨床試驗。該項Meta分析納入了8項前瞻性隨機臨床試驗,這些試驗隨訪期≥1年、至少半數(shù)PCI采取支架置入,治療藥物包括阿司匹林、β受體阻滯劑、ACE抑制劑和他汀類,包括了1997~2005年接受治療的7,229例患者,其中3,617例行支架置入術(shù),3,612例僅接受藥物治療,平均隨訪時間為4.3年。
結(jié)果顯示, 隨訪期間支架組和藥物組分別有322例(8.9%)和 327例(9.1%)死亡,323例(8.9%)和291例(8.1%)發(fā)生非致死性MI,774例(21.4%)和1,049例(30.7%)需要計劃外血運重建。在 有心絞痛資料記錄的4,122例受試者中,兩組心絞痛發(fā)生率分別為29%和33%。上述所有心血管事件發(fā)生率均無顯著組間差異。分析結(jié)果還表明,如果采取最佳藥物治療,多達76%的穩(wěn)定性冠心病患者可避免PCI,每例患者可節(jié)省約9,450美元的醫(yī)療費用。
研究者指出,上述結(jié)果支持現(xiàn)行穩(wěn)定性冠心病治療建議,即采取最佳藥物治療而非直接行支架置入術(shù)。此外,多項最新研究也明確表明,非急性冠心病患者直接PCI并不優(yōu)于藥物治療。但這些研究結(jié)果尚未被臨床實踐所接受,目前僅有44%的患者在行PCI之前采取最佳藥物治療,約50%的MI患者PCI動脈出現(xiàn)再狹窄。其原因之一可能是少數(shù)Meta分析報告PCI優(yōu)于藥物治療,但這些分析納入的是20世紀90年代初期及以前的數(shù)據(jù),而當時支架置入術(shù)還未得到廣泛應用,藥物治療的許多優(yōu)勢也未顯現(xiàn)。此外,有理論認為PCI可通過改善心絞痛患者心肌血流量或穩(wěn)定易損斑塊,或通過改善動脈閉塞MI患者的左心室重建或電生理穩(wěn)定性減少死亡率,但此次分析結(jié)果并不支持這一理論。
斯特拉頓退伍軍人醫(yī)學中心和奧爾巴尼醫(yī)學中心的William Boden博士在隨刊述評中指出,該分析結(jié)果再次證實,與藥物治療相比,PCI并不能給穩(wěn)定性冠心病患者帶來更多臨床受益。但在現(xiàn)有大量證據(jù)面前,為什么醫(yī)生仍熱衷于PCI?評論者認為,雖然醫(yī)生表面上崇尚循證醫(yī)學,但實際上更傾向于接受支持現(xiàn)有臨床實踐偏好的試驗結(jié)果,而忽視或輕視與現(xiàn)有臨床實踐理念相抵觸、與傳統(tǒng)觀點沖突的最新試驗結(jié)果。此外,現(xiàn)行醫(yī)生服務性收費模式和醫(yī)院盈利機制,從程序上和經(jīng)濟利益方面驅(qū)使醫(yī)生開展更多的血運重建。
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